Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при постановке на учет по беременности женщине начиная с 1 января 2025 года, обучающейся по очной форме обучения

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты при постановке
на учет по беременности женщине начиная
с 1 января 2025 года, обучающейся
по очной форме обучения

                                В государственное казенное учреждение

                                Тверской области

                                "Центр выплат "Тверская семья"

                                от __________________________________

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии)

                               Заявление

              о предоставлении единовременной выплаты 

             при постановке на учет по беременности женщине 

               начиная с 1 января 2025 года, обучающейся 

                        по очной форме обучения

     Прошу предоставить мне единовременную выплату при постановке на учет

по беременности женщине начиная с  1  января  2025 года,   обучающейся по

очной форме обучения (далее - единовременная выплата), в  соответствии  с

Порядком предоставления единовременной выплаты при постановке на учет  по

беременности женщине начиная с 1 января 2025 года, обучающейся  по  очной

форме  обучения,  утвержденным  постановлением   Правительства   Тверской

области от 26.02.2025 N 103-пп "О Порядке  предоставления  единовременной

выплаты при постановке на учет по беременности  женщине,  обучающейся  по

очной форме обучения" (далее - Порядок).

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность:____________ серия ________ номер ____,

Кем выдан _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дата выдачи ________________________, код подразделения: _______________;

Место рождения: ________________________________________________________;

Сведения о месте жительства:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон заявителя: ___________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

     Наименование  образовательной  организации,  в   которой   обучается

(обучался) заявитель на день постановки на учет по беременности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе  заявителя  (заполняется  в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность:____________ серия _______ номер _____,

Кем выдан _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дата выдачи ________________________, код подразделения: _______________;

Место рождения: ________________________________________________________;

     Сведения о месте жительства: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

                          (наименование документа)

Серия ______________________________ номер _____________________________,

Дата выдачи _______________________, код подразделения: ________________;

Контактный телефон заявителя: ___________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Единовременную выплату прошу перечислять на платежную карту национальной

платежной системы N _____________________, выпущенную к банковскому счету

                   (указать номер карты)

_____________________________, открытому в кредитной организации _______.

  (указать реквизиты счета)

_________________________________________________________________________

            (указать наименование и БИК кредитной организации)

     +---+

     |   | С    условиями    предоставления    единовременной    выплаты,

     +---+ установленными Порядком, ознакомлен(а).

     +---+

     |   | Также я ознакомлен(а), что только государственная  регистрация

     +---+ факта рождения ребенка (детей) органами записи актов

     гражданского    состояния    Тверской    области       или филиалами

государственного     автономного     учреждения          Тверской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" позволяет мне получить следующие меры  поддержки  семей  с  детьми

(при соблюдении мною прочих условий):

     1) подарочный набор детских принадлежностей;

     2) социальную выплату при рождении  (усыновлении)  детей   семьям на

погашение ипотечных жилищных кредитов;

     3) компенсацию стоимости найма жилого помещения  при  рождении   с 1

января 2025 года первого ребенка и последующих детей в молодой семье;

     4) материнский (семейный) капитал гражданам Российской  Федерации  в

Тверской области;

     5) единовременную выплату при рождении начиная с 1 января  2025 года

третьего или последующего ребенка в молодой семье;

     6) обеспечение  приобретения  автотранспорта  многодетным   семьям в

Тверской области.

     Заявитель (представитель заявителя):

_______________ __________________________/______________________________

Дата заполнения       Подпись заявителя /     (фамилия, имя, отчество

                  (представителя заявителя)           (при наличии)

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Предоставляю ____________________________________________________________,

                   (наименование государственного учреждения

                                Тверской области)

     согласие на обработку, использование и передачу третьим  лицам  моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее

- Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ). Данное согласие действует со

дня  подачи  настоящего  заявления  до   окончания     предоставления мне

единовременной выплаты либо до отзыва его моим письменным заявлением.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, конфиденциальность

персональных данных  соблюдается  в  рамках  исполнения  законодательства

Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление

любых действий, совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или

без использования таких средств в  отношении  моих  персональных  данных,

которые необходимы или  желаемы  для  достижения  указанных  выше  целей,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение

персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что, подавая настоящее заявление,  я   соглашаюсь с

тем,   что   учреждения,   подведомственные   Министерству     семейной и

демографической политики Тверской области,  Министерству  здравоохранения

Тверской    области,    а    также    общеобразовательные    организации,

профессиональные  организации  или   организации   высшего   образования,

расположенные  на   территории   Тверской   области,   с   использованием

представленных   мною   сведений   вправе   осуществлять   информационное

сопровождение в части получения единовременной выплаты, а также иных  мер

социальной поддержки семей с детьми.

     Заявитель (представитель заявителя):

"__________" __________________________________________

 (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)