Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении начиная с 1 января 2025 года третьего или последующего ребенка в молодой семье

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременной выплаты при рождении
начиная с 1 января 2025 года
третьего или последующего ребенка
в молодой семье

                                     В государственное

                                     казенное учреждение Тверской области

                                     "Центр выплат "Тверская семья"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                Заявление

                 о предоставлении единовременной выплаты 

          при рождении начиная с 1 января 2025 года третьего 

                  или последующего ребенка в молодой семье

     Прошу предоставить мне единовременную выплату при рождении начиная с

1 января 2025 года третьего или  последующего  ребенка  в  молодой  семье

(далее - единовременная выплата).

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________;

                                         (наименование документа)

Дата выдачи _____________________, серия _______, номер ________________,

Кем выдан ______________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения: ________________________________________________________;

Сведения о месте жительства заявителя: __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Контактный телефон заявителя: __________________________________________;

Адрес электронной почты заявителя: _____________________________________;

Сведения о составе семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта (при наличии) или свидетельства о рождении)	Статус члена семьи	Дата и месторождения	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (при наличии)	Гражданство	Место жительства

     Сведения о представителе  заявителя  (заполняется  в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _________________,

Кем выдан ______________________________________________________________;

Дата выдачи__________________; Код подразделения: ______________________;

Сведения о месте жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

________________________________________________________________________,

                              (наименование документа)

реквизиты ______________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________,

кем выдан ______________________________________________________________;

Контактный телефон представителя заявителя: ____________________________;

Адрес электронной почты представителя заявителя: _______________________.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Единовременную  выплату  прошу  перечислять   на     платежную карту

национальной платежной системы N _______________________________________,

                                           (указать номер карты)

выпущенную к банковскому счету _________________________________________,

                                       (указать реквизиты счета)

открытому в кредитной организации ______________________________________.

                                        (указать наименование и БИК

                                             кредитной организации)

      Заявитель (представитель заявителя):

"_________________" _____________________________________________________

     (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Я,_________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

предоставляю ___________________________________________________________,

                             (наименование государственного

                                учреждения Тверской области)

     согласие на обработку, использование и передачу третьим  лицам  моих

персональных данных, а также персональных данных моих  несовершеннолетних

детей, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии  с  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".  Данное  согласие

действует со дня подачи настоящего заявления до окончания  предоставления

мне единовременной выплаты либо до отзыва его моим письменным заявлением.

Заявитель (представитель заявителя):

"__________" ______________________________________________________

  (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены семьи заявителя:

"_________" _______________________________________________________

 (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи заявителя.

     Данное   согласие   распространяется   на       персональные данные,

содержащиеся в настоящем  заявлении,  действует  со  дня  его   подачи до

окончания  предоставления  единовременной  выплаты  либо  до   отзыва его

письменным заявлением совершеннолетнего члена  семьи  заявителя,  давшего

данное согласие, и может быть представлено в виде  отдельного  документа,

оформленного в произвольной форме.