Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                       __________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                       __________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                       _________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя без сокращений

                    в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                        _________________________________________________

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания),

                       __________________________________________________

                                                                (телефон)

                                  Заявление

             о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                             и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных   услуг,   предусмотренную   постановлением    Правительства

Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О  предоставлении  субсидий  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг", мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Семейное положение		Номер, серия паспорта (свид. о рождении), кем и когда выдан	Категория получателя льгот
				женат (не женат), замужем (не замужем), разведен (разведена), вдова (вдовец)	номер и дата регистрации актовой записи, город
1			заявитель
2

В  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства    в жилом

помещении по адресу: _________________________________ чел.

Достоверность сведений о  лицах,  зарегистрированных  со  мной  по  месту

постоянного жительства, подтверждаю.

Основания владения и пользования жилым помещением:

- собственник жилого помещения

_________________________________________________________________________

                          (основание владения)

- наниматель жилого помещения

_________________________________________________________________________

(основание пользования: N договора найма, дата заключения, срок договора)

________________________________________________________________________;

             (сумма оплаты по договору, указать наймодателя)

- члены жилищного или жилищно-строительного кооператива

________________________________________________________________________.

                         (основание пользования)

Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Семейное положение		Номер, серия паспорта (свд. о рождении), кем и когда выдан	Категория получателя льгот
				женат (не женат), замужем (не замужем), разведен (разведена), вдова (вдовец)	номер и дата регистрации актовой записи, город
1			заявитель
2
3

2. Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг:

1) перечисление на мой счет

Номер счета
Наименование кредитной организации банковской системы Российской Федерации

2) через организацию федеральной почтовой связи

Номер отделения почтовой связи

3. Сведения о доходах

Ф.И.О.	Вид дохода *	Доход за 6 месяцев (сумма руб.)
		___ 20__ г.	___ 20__ г.	___ 20__ г.	___ 20__ г.	___ 20__ г.	___ 20__ г.

-----------------------------

*Возможно указать размер алиментов

-----------------------------

4. Представленные  мною  документы  и  копии   документов   в  количестве

______________________ шт.

5. Обязуюсь  использовать  субсидии  только  для  оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).

6. В  случае  наступления  событий,  влекущих  прекращение предоставления

субсидии, (изменения места постоянного  жительства  получателя  субсидии,

изменения основания проживания,  состава  семьи,  гражданства  получателя

субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии  и

(или) членов его  семьи,  приходящихся  на  расчетный  период   (если эти

изменения  повлекли  утрату  права  на   получение   субсидии)   обязуюсь

представить сведения и (или) подтверждающие документы в течение 1  месяца

после наступления этих событий.

7. Принимаю  на  себя  ответственность  за  достоверность  представленных

сведений и  документов  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации. Уведомлен о том, что представление неполных и  (или)  заведомо

недостоверных сведений является основанием для  отказа  в  предоставлении

субсидии.

8. С  Правилами предоставления  субсидий  на  оплату  жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14.12.2005 N 761, в том числе в части  проверки  подлинности

представленных документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них

сведений в органах государственной власти Российской  Федерации,  органах

государственной власти субъектов Российской Федерации,  органах  местного

самоуправления,    государственных    внебюджетных       фондах, органах,

осуществляющих      государственную      регистрацию       индивидуальных

предпринимателей, налоговых и таможенных органах, органах  и  учреждениях

федеральной  государственной  службы  занятости  населения,  организациях

связи, других органах и организациях, а также осуществления на регулярной

основе  выборочных  проверок  достоверности  представленных    сведений о

составе семьи в организациях, осуществляющих управление  многоквартирными

домами; приостановления, продления субсидии и прекращения  предоставления

субсидии, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

____________________/_________________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись заявителя)    (фамилия имя отчество)            (дата)

Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты

____________________/_________________________/ "__" ____________ 20__ г.

      (подпись         (фамилия имя отчество)            (дата)

 должностного лица)

Дело сформировано

____________________/_________________________/ "__" ____________ 20__ г.

  (подпись (фамилия) должностного лица)                  (дата)

Дело проверено

____________________/_________________________/ "__" ____________ 20__ г.

 (подпись (фамилия) должностного лица                    (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

            Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты специалистом __________________________ "_____"__________ 20___г.

     Внимание! Вы обязаны в течение 1-го месяца предоставить в учреждение

сведения и (или) документы, подтверждающие следующие события:

     изменение  места   постоянного   жительства   получателя   субсидии,

изменение основания проживания,  состава  семьи,  гражданства  получателя

субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии  и

(или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период.

Контактный телефон: ________________________.