Приложение N 3. Заявление об аннулировании действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Министерством
транспорта и дорожного хозяйства
Владимирской области государственной услуги
по предоставлению и аннулированию действия
права на осуществление деятельности службы заказа
легкового такси на территории Владимирской области,
внесению изменений в региональный реестр служб
заказа легкового такси Владимирской области,
предоставлению выписки из регионального
реестра служб заказа легкого
такси Владимирской области

                                    В: __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Кому: _______________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                          Заявление

             об аннулировании действия права

   на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

   Прошу аннулировать действие права на осуществление деятельности службы

заказа легкового такси на территории Владимирской области.

   Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического    лица с

указанием организационно-правовой формы (в случае обращения  юридического

лица), фамилия, имя, отчество         (при наличии)       индивидуального

предпринимателя (в случае   обращения индивидуального   предпринимателя):

________________________________________________________________________.

   Адрес и место нахождения / адрес места жительства:

________________________________________________________________________.

   Государственный регистрационный номер записи о   создании юридического

лица (ОГРН) / о        государственной      регистрации   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)        (в случае обращения юридического лица или

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________.

   Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты   (при наличии)

________________________________________________________________________.

   Номер записи в региональном реестре служб заказа      легкового такси,

содержащей сведения о предоставлении права на осуществление  деятельности

службы заказа легкового такси,   которое    необходимо       аннулировать

________________________________________________________________________.

   Предоставление выписки из регионального реестра служб заказа легкового

такси (требуется / не требуется) _______________________________________.

   Уведомление о решении и выписку из регионального реестра служб  заказа

легкового такси (при необходимости)  прошу    направить    (предоставить)

следующим способом:

    почтовым отправлением;

    лично в Министерстве транспорта и дорожного хозяйства   Владимирской

области;

    через Единый портал государственных услуг (сервисов)      "при

наличии технической возможности";

    посредством электронной почты.

   Даю согласие на обработку своих персональных     данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Дата "__" _______ 202_ г.   Подпись / расшифровка _______/ __________/

                                                      М.П. (при наличии)