Приложение N 2. Заявление о получении выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Министерством
транспорта и дорожного хозяйства
Владимирской области государственной услуги
по предоставлению и аннулированию действия
права на осуществление деятельности службы заказа
легкового такси на территории Владимирской области,
внесению изменений в региональный реестр служб
заказа легкового такси Владимирской области,
предоставлению выписки из регионального
реестра служб заказа легкого
такси Владимирской области

                                    В: __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Кому: _______________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                          Заявление

             о получении выписки из регионального

             реестра служб заказа легкового такси

   (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей)

   Прошу предоставить выписку из регионального       реестра служб заказа

легкового такси Владимирской области.

   Полное и сокращенное (при наличии) наименование    юридического лица с

указанием организационно-правовой формы (в  случае обращения юридического

лица), фамилия, имя, отчество    (при наличии)            индивидуального

предпринимателя (в случае обращения индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________.

   Адрес и место нахождения / адрес места жительства:

________________________________________________________________________.

   Государственный регистрационный номер записи о   создании юридического

лица (ОГРН) / о государственной               регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)        (в случае обращения юридического лица или

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________.

   Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты   (при наличии)

________________________________________________________________________.

   Номер записи в региональном   реестре служб    заказа легкового такси,

содержащей сведения о предоставлении службе заказа  легкового такси права

на осуществление деятельности службы заказа легкового такси,   по которой

необходимо получить выписку: ___________________________________________.

   Выписку из регионального реестра служб заказа легкового    такси прошу

направить (предоставить) следующим способом:

    почтовым отправлением;

    лично в Министерстве транспорта и дорожного хозяйства   Владимирской

области;

    через Единый портал государственных услуг (сервисов)    "при наличии

технической возможности";

    посредством электронной почты.

   Даю согласие на обработку своих персональных     данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Дата "__" _______ 202_ г.   Подпись / расшифровка _______/ __________/

                                                      М.П. (при наличии)