Приложение N 1. Заявление о предоставлении права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Министерством транспорта и
дорожного хозяйства Владимирской области
государственной услуги по предоставлению и
аннулированию действия права на осуществление
деятельности службы заказа легкового такси на
территории Владимирской области, внесению изменений в
региональный реестр служб заказа легкового такси
Владимирской области, предоставлению
выписки из регионального реестра
служб заказа легкого такси

                                    В: __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Кому: _______________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                          Заявление

                 о предоставлении права

   на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

    (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей)

   Прошу предоставить право на осуществление деятельности   службы заказа

легкового такси на территории Владимирской области.

   Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического    лица с

указанием организационно-правовой формы (в случае обращения  юридического

лица), фамилия, имя, отчество (при наличии)               индивидуального

предпринимателя (в случае обращения индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

   Адрес и место нахождения / адрес места жительства:

________________________________________________________________________.

   Государственный регистрационный номер   записи о создании юридического

лица (ОГРН) / о государственной    регистрации            индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________.

   Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты  (при наличии):

________________________________________________________________________.

   Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение      (при наличии):

______________.

   Способы получения и передачи заказов легкового такси      (обеспечения

доступа к таким заказам): ______________________________________________.

   Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_________________________________________________________________________

   Адреса размещения баз данных            (в случае, если предполагается

осуществление деятельности службы заказа легкового такси с использованием

указанной сети): _______________________________________________________.

   Наименование программ    для электронных    вычислительных      машин,

устанавливаемых на пользовательском оборудовании,         для обеспечения

осуществления деятельности службы заказа легкого такси:

_________________________________________________________________________

   Предоставление выписки из регионального реестра служб заказа легкового

такси (требуется / не требуется) _______________________________________.

   Уведомление о решении и выписку из регионального реестра служб  заказа

легкового такси (при необходимости) прошу направить        (предоставить)

следующим способом:

    почтовым отправлением;

    лично в Министерстве транспорта и дорожного хозяйства   Владимирской

области;

    через Единый портал государственных услуг (сервисов)    "при наличии

технической возможности";

    посредством электронной почты.

   Даю согласие на обработку своих персональных     данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Дата "__" _______ 202_ г.   Подпись / расшифровка _______/ __________/

                                                      М.П. (при наличии)