Приложение N 5. Заявление о получении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Министерством транспорта и
дорожного хозяйства Владимирской области
государственной услуги по предоставлению и
аннулированию действия разрешения на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на
территории Владимирской области, внесению
изменений в региональный реестр перевозчиков
легковым такси Владимирской области,
предоставлению выписки из регионального
реестра перевозчиков легковым
такси Владимирской области

                                    В: __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Кому: _______________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                          Заявление

        о получении выписки из регионального реестра

                перевозчиков легковым такси

 (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

   Прошу предоставить выписку из  регионального   реестра    перевозчиков

легковым такси.

   Полное и сокращенное (при наличии) наименование    юридического лица с

указанием организационно-правовой формы (в случае обращения  юридического

лица), фамилия, имя, отчество      (при наличии)          индивидуального

предпринимателя     (в случае обращения индивидуального предпринимателя),

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (в случае обращения

физического лица): _____________________________________________________.

   Адрес и место нахождения / адрес места жительства:

________________________________________________________________________.

   Государственный регистрационный номер записи   о создании юридического

лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП)        (в случае обращения юридического лица или индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________.

   Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты   (при наличии)

_________________________________________________________________________

   Номер записи в    региональном реестре перевозчиков    легковым такси,

содержащей сведения о предоставлении разрешения,    по которой необходимо

получить выписку: _______________________________________________________

   Выписку из регионального     реестра перевозчиков легковым такси прошу

направить (предоставить) следующим способом:

    почтовым отправлением;

    лично в Министерстве транспорта и дорожного хозяйства   Владимирской

области;

    через Единый портал государственных услуг (сервисов)    "при наличии

технической возможности"

    посредством электронной почты

   Даю согласие на обработку своих персональных     данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Дата "__" _______ 202_ г.   Подпись / расшифровка _______/ __________/

                                                      М.П. (при наличии)