Приложение N 2. Заявление об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Министерством транспорта и
дорожного хозяйства Владимирской области
государственной услуги по предоставлению и
аннулированию действия разрешения на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на
территории Владимирской области, внесению
изменений в региональный реестр перевозчиков
легковым такси Владимирской области,
предоставлению выписки из регионального
реестра перевозчиков легковым
такси Владимирской области

                                    В: __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Кому: _______________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                          Заявление

   об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности

        по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

 (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

   Прошу аннулировать разрешение на осуществление         деятельности по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории   Владимирской

области.

   Полное и сокращенное (при наличии) наименование    юридического лица с

указанием организационно-правовой формы (в случае обращения  юридического

лица), фамилия, имя, отчество               (при наличии) индивидуального

предпринимателя     (в случае обращения индивидуального предпринимателя),

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (в случае обращения

физического лица)

_________________________________________________________________________

   Адрес и место нахождения / адрес места жительства:

________________________________________________________________________.

   Государственный регистрационный номер записи о создании   юридического

лица (ОГРН) / о государственной               регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)        (в случае обращения юридического лица или

индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________.

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________.

   Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты   (при наличии)

________________________________________________________________________.

   Номер записи в региональном реестре легковых такси,         содержащей

сведения о предоставлении разрешения, которое необходимо     аннулировать

________________________________________________________________________.

   Предоставление выписки из регионального реестра перевозчиков  легковым

такси (требуется / не требуется) _______________________________________.

   Уведомление о решении и выписку из регионального реестра  перевозчиков

легковым такси (при необходимости)         прошу направить (предоставить)

следующим способом:

    почтовым отправлением;

    лично в Министерстве транспорта и дорожного хозяйства   Владимирской

области;

    через Единый портал государственных услуг (сервисов)    "при наличии

технической возможности"

    посредством электронной почты

   Даю согласие на обработку своих персональных данных в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Дата "__" _______ 202_ г.   Подпись / расшифровка _______/ __________/

                                                      М.П. (при наличии)