Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 25.02.2025 N 277

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                           фамилия, имя, отчество (при

                                        наличии) заявителя/представителя

                                             заявителя, действующего

                                                  по доверенности

                                        от _________________ N __________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной денежной

             компенсации в возмещение вреда

     Прошу установить мне / моему доверителю ____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) доверителя)

ежемесячную денежную  компенсацию в  возмещение вреда в  соответствии  со

статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном  обеспечении  граждан,   подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных  испытаний, а  также

членов их семей" (далее - компенсация).

Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / доверителя
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя / доверителя:
Наименование
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:  муж.  жен.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия свидетельства о браке:
Ф.И.О. умершего супруга заявителя / доверителя
Дата рождения умершего супруга заявителя / доверителя
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Если не представлена копия свидетельства о смерти кормильца:
Ф.И.О. умершего кормильца заявителя / доверителя
Дата рождения умершего кормильца заявителя / доверителя
Дата смерти кормильца заявителя / доверителя
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Если не представлена справка медико-социальной экспертизы об инвалидности умершего кормильца (в случае смерти инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы):
Ф.И.О. умершего кормильца заявителя / доверителя
Дата рождения умершего кормильца заявителя / доверителя
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
Если не представлена справка медико-социальной экспертизы о признании заявителя инвалидом (для лиц, не достигших на дату обращения 55 лет женщинами и 60 лет - мужчинами):
Ф.И.О. заявителя / доверителя
Дата рождения заявителя / доверителя
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности

     Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                              отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных    необходимо  представить  в  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"

заявление в простой письменной форме с указанием новых реквизитов.

     Подтверждаю,  что  мне  / моему доверителю разъяснено об обязанности

получателя  компенсации  извещать  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении  обстоятельства,  влекущего прекращение его выплаты (о выезде

получателя  за пределы Вологодской области на постоянное место жительства

со  снятием  с  регистрационного учета, о вступлении в повторный брак, об

утрате  получателем  права  на  компенсацию), - в срок, не превышающий 14

дней со дня наступления таких обстоятельств.

"___"______________ 20__ г.          ____________________________________

                                      (подпись заявителя/представителя

                                                  заявителя)

"___"______________ 20__г. N _____   ____________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)"