Приложение N 1. Согласие пациента на обработку персональных данных

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения Тульской области
от 20 февраля 2019 г. N 67-осн

                                   Согласие

                  пациента на обработку персональных данных

     Я,_____________________________________________________, проживающий

      (фамилия, имя, отчество пациента (последнее - при наличии))

     по адресу __________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

                               (адрес пациента)

паспорт ___________ серия ____________ номер _____________________, выдан

_________________________________________________________________________

                    (указать орган, которым выдан паспорт)

________________________________________________ "___" ________________г.

                                                 (дата выдачи паспорта)

     в соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оказания мне медицинской помощи,

технического сопровождения и осуществления мониторинга данных о состоянии

здоровья   с   использованием   региональной       информационной системы

здравоохранения Тульской области (РИСЗ ТО), а также с целью

_________________________________________________________________________

          (добавить иные цели обработки информации в соответствии с

действующими правовыми актами (при необходимости) или поставить прочерк)

     даю согласие следующему оператору персональных данных

_________________________________________________________________________

      (наименование и адрес государственного учреждения здравоохранения

      Тульской области, являющегося оператором персональных данных)

     на обработку моих персональных данных, а именно:

     фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,  место  рождения,

гражданство, место жительства, место регистрации, дата регистрации,  пол,

данные документа, удостоверяющего личность,  данные  полиса  медицинского

страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета в  Пенсионном

фонде  России  (СНИЛС),  телефон,   анамнез,   диагноз,   вид   оказанной

медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи,  сроки  оказания

медицинской  помощи,  объем  оказанной  медицинской   помощи,   результат

обращения  за  медицинской  помощью,  серия  и  номер    выданного листка

нетрудоспособности  (при  наличии),  сведения  об  оказанных  медицинских

услугах, примененные стандарты медицинской помощи.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: внесение данных в  информационную  систему  РИСЗ   ТО,

_________________________________________________________________________,

(добавить   иные   информационные   системы,   регистры,     реестры (при

                необходимости) или поставить прочерк)

     сбор,  запись,  систематизация,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  передача   (предоставление

доступа)   другим   операторам   персональных   данных,    осуществляющих

эксплуатацию РИСЗ ТО,

_________________________________________________________________________,

        (добавить иные информационные системы, регистры, реестры (при

                  необходимости) или поставить прочерк)

     в соответствии со своими полномочиями, а именно:

     Министерство здравоохранения Российской  Федерации  (адрес:  127994,

ГСП-4, г. Москва, Рахмановский пер, д. 3;);

     Министерство связи  и  массовых  коммуникаций  Российской  Федерации

(адрес: 125009, г. Москва, ул. Тверская, д. 7);

     Министерство  здравоохранения