Приложение N 2. Согласие представителя пациента на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения Тульской области
от 20 февраля 2019 г. N 67-осн

                                   Согласие

           представителя пациента на обработку персональных данных

     Я,_____________________________________________________, проживающий

          (фамилия, имя, отчество представителя пациента)

     по адресу __________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

                          (адрес представителя пациента)

паспорт ___________ серия ____________ номер _____________________, выдан

_________________________________________________________________________

                    (указать орган, которым выдан паспорт)

________________________________________________ "___" ________________г.

                                                 (дата выдачи паспорта)

_________________________________________________________________________

         (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                   полномочия представителя пациента)

     в соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оказания  медицинской   помощи и

мониторинга данных о состоянии  здоровья  с  использованием  региональной

информационной системы здравоохранения  Тульской  области  (РИСЗ   ТО), а

также с целью

________________________________________________________________________,

          (добавить иные цели обработки информации в соответствии с

действующими правовыми актами (при необходимости) или поставить прочерк)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество пациента)

     проживающего по адресу ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________

        (номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                          персональных данных,

________________________________________________________________________,

      сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     даю согласие следующему оператору персональных данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (наименование и адрес государственного учреждения здравоохранения

      Тульской области, являющегося оператором персональных данных)

     на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в   настоящем

согласии,  и  следующего  перечня  персональных  данных   указанного выше

пациента: фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата   рождения, место

рождения,  гражданство,  место  жительства,   место     регистрации, дата

регистрации, пол,  данные  документа,  удостоверяющего  личность,  данные

полиса медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого

счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), телефон, анамнез,  диагноз,  вид

оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи,  сроки

оказания  медицинской  помощи,  объем   оказанной   медицинской   помощи,

результат обращения за  медицинской  помощью,  серия  и  номер  выданного

листка  нетрудоспособности   (при   наличии),   сведения   об   оказанных

медицинских услугах, примененные стандарты медицинской помощи.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: внесение данных в информационную систему РИСЗ ТО,

________________________________________________________________________,

        (добавить иные информационные системы, регистры, реестры (при

                  необходимости) или поставить прочерк)

     сбор,  запись,  систематизация,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  передача   (предоставление

доступа)   другим   операторам   персональных   данных,    осуществляющих

эксплуатацию РИСЗ ТО, ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (добавить иные информационные системы, регистры, реестры (при

                  необходимости) или поставить прочерк)

     в соответствии со своими полномочиями, а