Приложение N 2. Заявление об оказании материальной помощи семьям граждан, погибших (умерших) в ходе специальной военной операции

Приложение N 2
к Порядку
оказания материальной
помощи семьям граждан, погибших
(умерших) в ходе специальной
военной операции

                                                                    форма

                                           Директору казенного учреждения

                                          Воронежской области "Управление

                                             социальной защиты населения"

                               __________________________________________

                                    (городского округа город Нововоронеж,

                               Борисоглебского городского округа, районов

                                       г. Воронежа и Воронежской области)

                               __________________________________________

                                (Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН района") от

                              __________________________________________,

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                               __________________________________________

                             паспорт серия __________ N _________________

                              выдан _____________________________________

                               __________________________________________

                                          (наименование органа, выдавшего

                                                                 паспорт)

                                        "____" _________________ 20___ г.

                                  Заявление

     Прошу оказать  мне  материальную  помощь  семьям  граждан,  погибших

(умерших) в ходе  специальной  военной  операции  (далее  -  материальная

помощь), как   члену   семьи  погибшего (умершего)  в  ходе   специальной

военной операции _______________________________________________________.

                             (Ф.И.О. погибшего (умершего))

     Денежные    средства   прошу    перечислить    на    лицевой    счет

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования  средств  автоматизации   обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего или  недееспособного  лица,  представителем  и  (или)

законным представителем которого я являюсь, содержащихся в  заявлении  об

оказании единовременной материальной помощи, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     - почтовый индекс, адрес  регистрации  по  месту  жительства  (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в  приложенных  к

нему, документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных предоставленных

________________________________________________________________________,

                           (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

с  целью  оказания   материальной   помощи   в  соответствии  с  Порядком

оказания материальной помощи семьям граждан, погибших  (умерших)  в  ходе

специальной военной операции. Настоящее согласие вступает в силу  со  дня

его подписания и действует до его отзыва или до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации, в том  числе  после  достижения  цели  обработки  персональных

данных.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" ___________ г.     _______________    ____________________________

          (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)

     К заявлению прилагаю копии следующих документов:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов, шт.
1
2
...
Общее количество представленных документов
		________________________ на _________ листах

     Дата написания заявления "__" ________ 20__ г.

     Подпись заявителя _________________________

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации    заявлений об

оказании   материальной   помощи   семьям  граждан,  погибших (умерших) в

ходе специальной военной операции, "______" _______________ 20_____ года,

регистрационный номер заявления N ________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

            Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

(заполняется  специалистом  КУ  ВО  "УСЗН  района"  и  выдается  на  руки

заявителю)

                          Заявление и документы гр.

               _______________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Приняты в КУ ВО "УСЗН района" ___________________________________________

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУ ВО "УСЗН района", принявшего заявление и документы