Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель или
земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность - для физического лица;

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   - для индивидуального предпринимателя;

                                   наименование, организационно-правовая

                                       форма, - для юридического лица;

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     представителя заявителя и реквизиты

                                       документа, подтверждающего его

                                        полномочия, для представителя

                                                   заявителя)

                                    Место жительства (место нахождения):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ОГРН/ОГРНИП: ________________________

                                              (для юридических лиц),

                                         индивидуальных предпринимателей)

                                    ИНН: ________________________________

                                              (для юридических лиц),

                                         индивидуальных предпринимателей)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                          почты, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на использование земель

         или земельных участков, находящихся в государственной

          или муниципальной собственности, без предоставления

              земельных участков и установления сервитута,

                         публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  с  кадастровым

номером кадастрового квартала __________________________________________,

                   (в случае, если планируется использование земель)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

         (в случае, если планируется использование всего земельного

                            участка или его части)

площадью ___________, для размещения объектов ___________________________

          (кв. м)                            (указать наименование и вид

_______________________________________________________________________,

          и вид объектов, предполагаемых к размещению на землях

                           или земельных участках)

на срок с _____________________________ по _____________________________.

     Приложение:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

     на адрес электронной почты ________________________________________;

     в электронной форме с использованием Единого портала;

    по номеру телефона _________________________________________________.

     Способ получения  результата рассмотрения  заявления  (отметить один

вариант):

     через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг;

     почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

     на адрес электронной почты ________________________________________;

     в электронной форме с использованием Единого портала.

     Способ  получения  результата  рассмотрения  заявления  на  бумажном

носителе (при подаче  заявления  через  Единый  портал)  дополнительно  к

получению результата в электронной форме с использованием Единого портала

(отметить один вариант):

     лично в уполномоченном органе;

     через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг (при наличии технической возможности).

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): _____________________________ ________________

                              фамилия, имя, отчество         (подпись)

                                    (при наличии)

"___" __________ 20___ г.