Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель или
земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

             (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

 (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого

________________________________________________________________________,

  физического лица и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

в  соответствии   с  Федеральным  законом   от   27.07.2006 N 1 52-ФЗ  "О

персональных    данных",  в  целях  использования  земель  или  земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

для  размещения  объектов,  размещение  которых  может  осуществляться на

землях    или  земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или

муниципальной  собственности,  без  предоставления  земельных  участков и

установления    сервитутов,    публичного    сервитута   (за  исключением

нестационарных   торговых   объектов   и   рекламных   конструкций)   даю

________________________________________________________________________,

                 (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

свое  согласие   на  обработку  моих   персональных   данных,  а  именно:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  паспортные  данные, контактные

данные (телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,  при  этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных

приведено  в  Федеральном  законе  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  а  также  на передачу такой информации третьим лицам в случаях,

установленных законодательством.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Отзыв    настоящего    согласия  оформляется  в  свободной  форме  и

направляется в __________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

почтовым отправлением по адресу: _______________________________________,

либо на адрес электронной почты: _______________________________________.

Субъект

персональных данных:   ___________________________________ ______________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)

"___" __________ 20___ г.