Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель или
земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность - для физического лица;

                                   наименование, организационно-правовая

                                   форма, для юридического лица; фамилия,

                                         имя, отчество (при наличии)

                                     представителя заявителя и реквизиты

                                       документа, подтверждающего его

                                        полномочия, для представителя

                                                   заявителя)

                                    Место жительства (место нахождения):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ОГРН: _______________________________

                                              (для юридических лиц)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                          почты, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на использование земель

         или земельных участков, находящихся в государственной

          или муниципальной собственности, без предоставления

              земельных участков и установления сервитута,

                          публичного сервитута

Прошу выдать разрешение на использование

_________________________________________________________________________

                     (земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

                      или части земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

            (в случае, если планируется использование всего земельного

________________________________________________________________________.

                     или части земельного участка)

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка _________

________________________________________________________________________,

  (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                         Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

           (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                    Земельного кодекса Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

  (информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников,

  расположенных в границах земельного участка, части земельного участка

   или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для

  обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики,

  транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для

   обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности

     и земель иного специального назначения (за исключением земель,

    указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской

      Федерации), в отношении которых подано заявление, - в случае

                           такой необходимости)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

     на адрес электронной почты ________________________________________;

     в электронной форме с использованием Единого портала;

    по номеру телефона _________________________________________________.

     Способ  получения  результата  рассмотрения  заявления  на  бумажном

носителе (при подаче  заявления  через  Единый  портал)  дополнительно  к

получению результата в электронной форме с использованием Единого портала

(отметить один вариант):

     лично в уполномоченном органе;

     через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг (при наличии технической возможности).

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): _____________________________ ________________

                              фамилия, имя, отчество         (подпись)

                                    (при наличии)

"___" __________ 20___ г.