Приложение N 1

Приложение N 1
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                             (ФИО заявителя или его

                                             представителя полностью)

                                         проживающего по адресу:

                                         индекс _________________________

                                         район/город/село _______________

                                         ________________________________

                                         ул. __________________, дом ___,

                                         корп. _________, кв. ___________

                                         контактный телефон _____________

                                         паспорт (свидетельство):

                                         серия ___________ N ____________

                                         выдан (кем, когда) _____________

                                         ________________________________

                                         дата рождения __________________

                                         ________________________________

                            Заявление

     об оказании бесплатной протезно-ортопедической помощи

     Прошу  оказать  мне  бесплатную протезно-ортопедическую помощь путем

предоставления (нужное подчеркнуть):

     - экзопротеза молочной железы

     - бюстгальтера для экзопротеза

     - реклинатора

     - корсета

     - ортопедической обуви (детской)

     - ортопедической обуви (взрослой)

     ФИО несовершеннолетнего ____________________________________________

     Дата рождения ___________________ паспорт (свидетельство о рождении)

серия _______________ N _________________

     выдан ______________________________________________________________

                            (дата выдачи, кем выдан)

     Адрес проживания ___________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

"___" ________ 20 __ г.     ___________  ________________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

     Перечень  персональных данных: ФИО; дата рождения; место жительства;

сведения    о    состоянии    здоровья    (инвалидность,  стойкая  утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины  ее возникновения; серия и

номер  паспорта;  сведения  о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе;

перечень  средств  реабилитации  и их количество, сроки использования). Я

вправе  отозвать  настоящее заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"___" ________ 20 __ г.     ___________  ________________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                             Отрывной талон                             

    к заявлению об оказании бесплатной протезно-ортопедической помощи    

выданный ________________________________________________________________

                (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "__" ______ 20 __ г. Заявление сдано (заявителем/лицом,

__________________________________________ представляю гцим его интересы)

  (ФИО, телефон, должность лица,

     принявшего заявление)             "___" ________ 20 __ г.

___________  _____________________    ___________  _____________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)     (подпись)   (расшифровка подписи)

     Обращаем  Ваше  внимание,  что  окончание  срока  действия справки о

наличии        медицинских      показаний    к    получению    бесплатной

протезно-ортопедической    помощи   является  основанием  для  исключения

гражданина  из  очереди  на  получение бесплатной протезно-ортопедической

помощи. Срок действия справки - 1 год со дня получения.