Приложение 5. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 5
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития и торговли Ивановской области

Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация: _________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма организации)

Адрес (место нахождения организации) __________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты организации ___________________________________

Прошу прекратить действие лицензии: peг. N ____________________, дата выдачи "___" _____________ 20___ г., сроком действия с "___" _____________ 20___ г. до "___" _____________ 20___ г., на розничную продажу алкогольной продукции.

Подпись руководителя организации (представителя по доверенности) М.П. (при наличии).

________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

Дата _______________