Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 4
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития и торговли Ивановской области

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация: ________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма организации)

Адрес (место нахождения организации) _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты организации __________________________________

Места осуществления лицензируемой деятельности, в том числе места нахождения обособленных подразделений организации, с указанием кодов причины постановки организации на учет в налоговых органах:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии: peг. N ____________________, дата выдачи "___" _____________ 20___ г., сроком действия с "___" _____________ 20___ г. до "___" _____________ 20___ г., на розничную продажу алкогольной продукции на лет ________________ (год).

Подпись руководителя организации (представителя по доверенности) М.П. (при наличии).

________________ подпись

____________________________ Ф.И.О.

Дата _______________