Приложение

Приложение
к постановлению
от 03.03.2025 N 7-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование *(1)
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________
ИНН ____________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) _____________________________________ _________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ___________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона ______________________________________, адрес электронной почты ___________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _______________________________________ _________________________________________________________________________; _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование ___________________________________________ _________________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения _________________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся _________________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии _________________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование _________________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ________________________________________________________________________ координаты указываются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости Вид, цель и срок водопользования ___________________________________________ _____________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м, кв. км или кВт ч) Заявляемый объем забора (изъятия) заявляемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта за платежный период, включая объемы забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта для передачи абонентам водопользователя и для хозяйственно-бытовых нужд населения (при наличии) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается при подаче заявления в форме электронного документа в целях забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов) Наличие контрольно-измерительной аппаратуры для учета объема и качества забираемых (изымаемых) из водного объекта водных ресурсов, в том числе передаваемых абонентам водопользователя и для хозяйственно-бытовых нужд населения (указывается при наличии), проведение регулярных наблюдений за водными объектами и их водоохранными зонами, а также об обеспечении такого учета и таких регулярных наблюдений ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается при подаче заявления в форме электронного документа в целях забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов) Технические параметры водозаборных сооружений (тип и производительность водозаборных сооружений, наличие устройств по предотвращению попадания рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения, способ отбора водных ресурсов) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается при подаче заявления в форме электронного документа в целях забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов) Сведения об установленной мощности гидроэнергетического объекта ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае подачи заявления в форме электронного документа в целях использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) Состав и краткое описание гидротехнических сооружений гидроэнергетического объекта (плотины, водосбросы, водозаборные, водовыпускные и другие гидротехнические сооружения), а также рыбозащитных и рыбопропускных сооружений __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае подачи заявления в форме электронного документа в целях использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) Сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета количества производимой электроэнергии, регулярных наблюдений за состоянием и режимами водохранилища, водного объекта ниже гидроузла на примыкающем к нему участке (в верхнем и нижнем бьефах) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае подачи заявления в форме электронного документа в целях использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) Расчет количества производимой электроэнергии за платежный период и размера платы за пользование водным объектом в целях производства электрической энергии _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае подачи заявления в форме электронного документа в целях использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

Приложение: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
выбранный способ получения результата отметить знаком "V"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	В личный кабинет Единого портала или Регионального портала
Способ получения результата

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) *(2):
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Представитель заявителя __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ____________________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) -------------------------------- 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления); 2 - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.