Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения
Пензенской области
от "03" марта 2025 N 26-11/ОД

"Приложение N 1

Форма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование исполнительного органа)

               Акт о проведении профилактического визита

   (обязательного профилактического визита / профилактического визита

                  по инициативе контролируемого лица)

                   от "__" _____________ г. N ______

_________________________________________________________________________

                        (место составления акта)

1. Профилактический   визит    (обязательный   профилактический   визит /

профилактический  визит  по  инициативе  контролируемого  лица)  проведен

в рамках: _______________________________________________________________

       (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

2. Профилактический   визит    (обязательный   профилактический   визит /

профилактический визит по инициативе контролируемого лица) проведен:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

       инспектора, проводившего профилактический визит (обязательный

                         профилактический визит))

3. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

    наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика

     организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

  обособленных структурных подразделений), в отношении которой проведен

     профилактический визит (обязательный профилактический визит))

4. Профилактический   визит    (обязательный   профилактический   визит /

профилактический  визит  по  инициативе  контролируемого  лица)  проведен

в форме профилактической беседы:

_________________________________________________________________________

  (указывается: 1) по месту осуществления деятельности контролируемого

   лица (объекта контроля); 2) с использованием видео-конференц-связи;

        3) с использованием мобильного приложения "Инспектор")

5. При     проведении     профилактического     визита     (обязательного

профилактического   визита)   контролируемое   лицо  проинформировано  об

обязательных  требованиях,  предъявляемых  к  принадлежащим  ему объектам

контроля (перечислить нормативные правовые акты  содержащие  обязательные

требования),    их   соответствие   критериям   риска,    основаниях    и

о  рекомендуемых  способах снижения  категории риска,  а также  о  видах,

содержании   и  об  интенсивности  контрольных  (надзорных)  мероприятий,

проводимых  в  отношении  объекта  контроля,   исходя  из  его  отнесения

к соответствующей категории риска.

6. При  проведении  обязательного  профилактического  визита)  проведено/

не проведено   (подчеркнуть  нужное)  (осмотр,  истребование  необходимых

документов,   отбор  проб  (образцов),   инструментальное   обследование,

испытание, экспертиза)

При проведении  профилактического  визита  по  инициативе контролируемого

лица  проведено/не проведено (подчеркнуть нужное) (отбор проб (образцов),

инструментальное обследование, испытание.

__________________________________________________________ ______________

     фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего         (подпись)

  профилактический визит (обязательный профилактический

                        визит)

".