Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения
Пензенской области
от "03" марта 2025 N 26-11/ОД

Приложение N 20

Форма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование исполнительного органа)

  Акт о невозможности проведения профилактического визита по инициативе

      контролируемого лица (обязательного профилактического визита)

                  от "__" __________ ____ г. N _____

_________________________________________________________________________

            (указываются место и время составления акта)

     Министерством  жилищно-коммунального хозяйства и гражданской  защиты

населения Пензенской области  организовано  проведение  профилактического

визита    по    инициативе    контролируемого     лица     (обязательного

профилактического визита) в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

   предпринимателя или наименование организации,  индивидуальный номер

налогоплательщика, адрес индивидуального предпринимателя или организации

(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

 в отношении которых запланировано проведение профилактического визита

  по инициативе контролируемого лица (обязательного профилактического

                                 визита)

при  осуществлении  которого  установлена  невозможность  его  проведения

в связи с нижеследующим: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются причины невозможности проведения профилактического

        визита по инициативе контролируемого лица (обязательного

                       профилактического визита)

     Прилагаемые документы (при наличии):

_________________________________________________________________________

          (документы, подтверждающие невозможность проведения

      профилактического визита по инициативе контролируемого лица

               (обязательного профилактического визита))

     Информация о невозможности проведения  профилактического  визита  по

инициативе контролируемого лица (обязательного профилактического  визита)

направлена  контролируемому  лицу  в  порядке,   предусмотренном   ст. 21

Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_____________________________________________________ ___________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного(ых)     (подпись)

  лиц(а), проводившего(их) профилактический визит

      (обязательный профилактический визит)

"