Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям граждан

                                      Руководителю       территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного  учреждения   "Управление

                                      социальной   защиты  населения"  по

                                      ___________________________________

                                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                  Заявление

                о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату по категории:

_________________________________________________________________________

    (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного)учета: ___________________________________________.

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

открытый в _____________________________________________________________;

                      (наименование кредитной организации)

     3.2. Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

N | || || || || || || || || || || || || || || || |,

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

выданной _______________________________________________________________;

                       (наименование кредитной организации)

     3.3. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     4. Уведомление  о  необходимости  личного  представления  документов

(копий документов, сведений) либо необходимости  доработки   заявления, а

также сведения о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по адресу электронной почты (в том числе, в случае отказа в приеме

к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

      путем почтового отправления;

      в  личный   кабинет  федеральной   государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)",

на краевом портале государственных и  муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа в приеме  к  рассмотрению  документов,  предоставленных  в

электронной форме).

     5.   Сведения   о   законном   представителе   или    уполномоченном

представителе  на  основании  доверенности  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого: приложения на ____________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

______________    __________________________    _________________________

    (дата)             (ФИО заявителя)             (подпись заявителя)

N _______________________________

       рег. номер заявления

______________    __________________________    _________________________

    (дата)            (ФИО специалиста)           (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _______