Приложение N 1. Заявление о предоставлении кочевого жилья в виде балка или выплаты компенсации расходов на приобретение и доставку кочевого жилья в виде балка

Приложение N 1
к Порядку и нормативам безвозмездного
обеспечения лиц из числа коренных
малочисленных народов Российской Федерации,
ведущих традиционный образ жизни и
осуществляющих традиционную хозяйственную
деятельность (оленеводство, рыболовство,
промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе, кочевым жильем в виде
балка либо выплаты им компенсации расходов
на изготовление и оснащение кочевого жилья

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                         исполнительно-распорядительного

                                          органа местного самоуправления

                                          Таймырского Долгано-Ненецкого

                                           муниципального района (далее

                                              - уполномоченный орган)

                                        _________________________________

                                          (должность и ФИО руководителя

                                             уполномоченного органа)

                                  Заявление

   о предоставлении кочевого жилья в виде балка или выплаты компенсации

       расходов на приобретение и доставку кочевого жилья в виде балка

     1. Сведения о заявителе:____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

                         фамилии), гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                       (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующую  меру  социальной  поддержки

(нужное отметить знаком "V"):

	кочевое жилье в виде балка (далее - балок)
	компенсацию расходов на изготовление и оснащение кочевого жилья (далее - компенсация расходов)

     Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в  расчете  (нужное

отметить знаком "V"):

	на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     3. Сведения о лицах, относящихся к семье  заявителя  (фамилия,  имя,

отчество  (последнее  при  наличии),   степень   родства     (свойства) с

заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о заявителе внесены в (нужное отметить знаком "V")(2):

список, предусмотренный частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 30.04.1999 N 82-ФЗ "О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации", формируемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной национальной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере государственной национальной политики (далее - список КМН)

ведомственную информационную систему "Обеспечения поддержки коренных малочисленных народов" (далее - ИС "Север 24")

     5. Настоящим  подтверждаю,  что  веду  традиционный  образ   жизни и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком "v"):

	оленеводство	_________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (в случае осуществления оленеводства в соответствии с трудовым договором), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных _________________________________________________________________
	рыболовство	_________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором), с указанием рыбопромыслового участка (при наличии) _________________________________________________________________
	промысловая охота	_________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором), с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) _________________________________________________________________

     6. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ______________________________