Приложение N 1. Заявление о предоставлении кочевого жилья в виде балка или выплаты компенсации расходов на приобретение и доставку кочевого жилья в виде балка

Приложение N 1
к Порядку и нормативам безвозмездного
обеспечения лиц из числа коренных
малочисленных народов Российской Федерации,
ведущих традиционный образ жизни и
осуществляющих традиционную хозяйственную
деятельность (оленеводство, рыболовство,
промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе, кочевым жильем в виде
балка либо выплаты им компенсации расходов
на изготовление и оснащение кочевого жилья

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                         исполнительно-распорядительного

                                          органа местного самоуправления

                                          Таймырского Долгано-Ненецкого

                                           муниципального района (далее

                                              - уполномоченный орган)

                                        _________________________________

                                          (должность и ФИО руководителя

                                             уполномоченного органа)

                                  Заявление

   о предоставлении кочевого жилья в виде балка или выплаты компенсации

       расходов на приобретение и доставку кочевого жилья в виде балка

     1. Сведения о заявителе:____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

                         фамилии), гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                       (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующую  меру  социальной  поддержки

(нужное отметить знаком "V"):

	кочевое жилье в виде балка (далее - балок)
	компенсацию расходов на изготовление и оснащение кочевого жилья (далее - компенсация расходов)

     Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в  расчете  (нужное

отметить знаком "V"):

	на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     3. Сведения о лицах, относящихся к семье  заявителя  (фамилия,  имя,

отчество  (последнее  при  наличии),   степень   родства     (свойства) с

заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о заявителе внесены в (нужное отметить знаком "V")(2):

список, предусмотренный частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 30.04.1999 N 82-ФЗ "О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации", формируемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной национальной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере государственной национальной политики (далее - список КМН)

ведомственную информационную систему "Обеспечения поддержки коренных малочисленных народов" (далее - ИС "Север 24")

     5. Настоящим  подтверждаю,  что  веду  традиционный  образ   жизни и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком "v"):

	оленеводство	_________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (в случае осуществления оленеводства в соответствии с трудовым договором), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных _________________________________________________________________
	рыболовство	_________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором), с указанием рыбопромыслового участка (при наличии) _________________________________________________________________
	промысловая охота	_________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором), с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) _________________________________________________________________

     6. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _______________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     8. Уведомления о  принятых  по  настоящему  заявлению   решениях, за

исключением случая, указанного в пункте  9  настоящего  заявления,  прошу

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (в случае представления заявления и документов для получения балка либо компенсации в виде электронного документа (пакета документов) с использованием Единого портала.
	в личный кабинет в межведомственной государственной информационной системе Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг" (далее - Краевой портал) (в случае представления заявления и документов для получения балка либо компенсации в виде электронного документа (пакета документов) с использованием Краевого портала.

     9. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления с

документами,   поданными   в   форме   электронного     документа (пакета

документов), прошу направить (нужное  отметить  знаком  "V"  с  указанием

реквизитов)(3):

	на адрес электронной почты: ________________________________________________
	в личный кабинет на Едином портале

     10. Я, ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю  согласие  на  обработку  уполномоченным

органом персональных данных, указанных в  настоящем  заявлении,  а  также

документах,  представленных  с  настоящим  заявлением,  в  том   числе на

включение  сведений  обо  мне  (о  заявителе,  в  случае  если  заявление

подписано уполномоченным представителем заявителя)  (о   принадлежности к

малочисленным народам, о страховом номере индивидуального лицевого счета)

в ИС "Север 24".

"__" __________ 20__ г.       _______________ ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

-----------------------------

     (1) Пункт 3  заявления  заполняется  в  случае,  если  с  заявителем

совместно проживают лица, относящиеся к семье заявителя В случае указания

в пункте 3 заявления сведений о лицах, относящихся к семье  заявителя,  к

заявлению прикладываются согласие лиц, относящихся к семье заявителя,  на

обработку их персональных данных,  указанных  в  настоящем   заявлении, в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     (2) Пункт 4 заявления заполняется в случае если заявитель  относится

к КМН и сведения о заявителе внесены в список КМН или в ИС "Север 24".

     (3) Пункт 9 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в форме электронного документа (пакета документов).