Приложение N 1. Налоговая декларация по акцизам на автомобильный бензин, дизельное топливо, моторные масла для дизельных и (или) карбюраторных (инжекторных) двигателей, прямогонный бензин, средние дистилляты, бензол, параксилол, ортоксилол, авиационный керосин, природный газ для производства аммиака, природный газ в случаях, предусмотренных международными договорами Российской Федерации, этан, сжиженные углеводородные газы, сталь жидкую, автомобили легковые и мотоциклы (форма по КНД 1151089)

+-+             +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+  штрих-код  +-+    ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |

     1340 4017                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

                       КПП(2) | | | | | | | | | |  Стр.|0|0|1|

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

                    +-+-+-+                         +-+-+                +-+-+-+-+

Номер корректировки | | | |  Налоговый период (код) | | | Отчетный год   | | | | |

                    +-+-+-+                         +-+-+                +-+-+-+-+

                                           +-+-+-+-+                                  +-+-+-+

Представляется в налоговый орган (код)     | | | | | по месту нахождения (учета) (код)| | | |

                                           +-+-+-+-+                                  +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                               (налогоплательщик)

                                                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Форма реорганизации +-+  ИНН/КПП реорганизованной  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

 (ликвидация) (код) | |               организации  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    +-+

                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   +-+-+-+                                                                      +-+-+-+

На | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на    | | | | листах

   +-+-+-+                                                                      +-+-+-+

-------------------------------------------------+------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа

  указанных в настоящей декларации, подтверждаю: |

                                                 |      Сведения о представлении декларации

       +-+ 1 - налогоплательщик                  |                                      +-+-+

       | | 2 - представитель налогоплательщика   |Данная декларация представлена (код)  | | |

       +-+                                       |                                      +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на | | | | страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |с приложением подтверждающих документов

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |или их копий на | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

  (фамилия, имя, отчество(3) полностью)          |Дата представления  | | | | | | | | | | |

                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+          |декларации          +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | |          |

                  +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+          |

                                                 |

     Наименование и реквизиты документа,         |

   подтверждающего полномочия представителя      |

            налогоплательщика                    |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |_____________________________ ___________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |   Фамилия, имя, отчество(3)        Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

                                                 |