Приложение

Приложение
к решению Тюменской
городской Думы
от 27.02.2025 N 170

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на
должность Главы города Тюмени

                                 АНКЕТА

1. Фамилия _______________________________	Место
Имя ____________________________________	для
Отчество (при наличии) _____________________	фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
3. Число, месяц, год и место рождения (указываются в соответствии с паспортом). Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
4. Паспорт или иной документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения
5. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
6. Имеете (имели) вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
8. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
9. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
10. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
11. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
12. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа
13. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете; воинское звание
14. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления)
15. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта

16. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения   о   включении  в

реестр иностранных агентов)______________________________________________

17. Имеется ли вступившее в  законную силу решение суда о  признании  Вас

недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)__

_________________________________________________________________________

18. Замещаете   ли   государственную  должность   Российской   Федерации,

государственную  должность  субъекта Российской  Федерации, муниципальную

должность (полное наименование должности)________________________________

_________________________________________________________________________

19. Входите  ли  в  состав   органов   управления,   попечительских   или

наблюдательных   советов,   иных   органов   иностранных   некоммерческих

неправительственных организаций и действующих  на  территории  Российской

Федерации их структурных подразделений, а   также   иных   некоммерческих

организаций (полное наименование органа, организации и Ваш статус)_______

_________________________________________________________________________

20. Трудовая деятельность (включая учебу в  образовательных  организациях

высшего образования и   профессиональных   образовательных  организациях,

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и другое).

     Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской

должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика,  край,

область, город федерального значения,   автономная   область,  автономный

округ, населенный пункт), указываются, если не относится   к   сведениям,

составляющим государственную и (или) служебную тайну.

     Наименования организации, органа указываются полностью так, как  они

назывались   в   период   работы   в   них.   Указываются   ведомственная

принадлежность организации, государство  регистрации  в  случае  работы в

иностранной или совместной организации либо ее представительстве

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа
приема	увольнения

21. Семейное положение (если вступали в брак,  укажите  с  кем  (фамилия,

имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование  органа,

выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения

брака  - дату   прекращения   брака,   наименование   органа,   выдавшего

соответствующий документ, дату его выдачи _______________________________

_________________________________________________________________________

22. Члены семьи и близкие родственники: супруга  (супруг), Ваши  и  Вашей

супруги (супруга) отец,   мать,   дети,  братья,   сестры,   усыновители,

усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.

     Если члены семьи и близкие   родственники   изменяли фамилию,   имя,

отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения (указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении)	Гражданство (подданство)	Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

23. Ваши отец, мать, супруг (супруга), дети,  братья,  сестры,  постоянно

проживающие за   границей   (проживающие   (находящиеся)   за   пределами

Российской Федерации более шести месяцев в течение года   по причинам, не

связанным с исполнением обязанностей   государственной  службы Российской

Федерации или муниципальной службы  либо  командированием  организациями,

наделенными полномочиями   по   распоряжению  сведениями,   отнесенными к

государственной тайне) и (или) имеющие вид жительство или иной  документ,

подтверждающий право на постоянное проживание на территории  иностранного

государства

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Период (месяц и год) пребывания за границей (указывается в отношении лиц, постоянно проживающих за границей)	Государство пребывания	Цель пребывания

24. Ваше пребывание за границей (когда, где, с какой целью)______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются, в том числе

сведения о снятой или погашенной судимости)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона)	Дата назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания

26. Применялось ли в отношении Вас административное   наказание   в  виде

дисквалификации (дата применения, за что)________________________________

_________________________________________________________________________

27. Участие в боевых действиях,   контртеррористических   и   специальных

операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий,  выполнение

задач в условиях чрезвычайного положения и при   вооруженных   конфликтах

(местность, в том числе за   пределами   Российской  Федерации,   периоды

(месяцы и годы), серия и   номер   удостоверения,  наименование   органа,

выдавшего удостоверение, дата его выдачи)________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Государственные награды, иные награды и знаки отличия________________

_________________________________________________________________________

29. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)________

_________________________________________________________________________

30. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)__

_________________________________________________________________________

31. Дополнительные сведения: наличие ученой   степени   (серия  и   номер

диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и  место

выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или

организации, выдавших его, дата   и   место   выдачи), а   также   другая

информация, которую желаете сообщить о себе______________________________

_________________________________________________________________________

32. Ограничения, запреты и требования, связанные с замещением   должности

Главы города Тюмени, обязуюсь соблюдать.

     Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений и   мое

несоответствие установленным требованиям могут повлечь отказ в участии  в

конкурсе и избрании на должность Главы города Тюмени.

Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий.

"___" ____________ 20__г.                    Подпись ____________________

Фотографии и сведения, изложенные в анкете, соответствуют  представленным

документам.

"___" ____________ 20__г.                 _______________________________

                                          Подпись, инициалы имени и

                                          отчества (при наличии)

                                          секретаря конкурсной комиссии