Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 3 марта 2025 г. N 327 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению единовременной денежной выплаты народному дружиннику в случае получения им увечья (ранения, травмы, контузии) в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка, а также членам семьи и лицам, находившимся на его иждивении, в случае его гибели"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению единовременной денежной выплаты народному дружиннику в случае получения им увечья (ранения, травмы, контузии) в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка, а также членам семьи и лицам, находившимся на его иждивении, в случае его гибели
- Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги
Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Государственной услуги
Рекомендуемая форма
|
Заявление N: |
|
В ГБУ РК "Комплексный центр |
|
|
|
(наименование города, района) |
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению единовременной денежной выплаты народному дружиннику в случае получения им увечья (ранения, травмы, контузии) в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка, а также членам семьи и лицам, находившимся на его иждивении, в случае его гибели, в связи с гибелью (смертью) ________________________________ ,
(Ф.И.О.)
_______________________________________________________________________________________
погибшего "__" ________________ 20 года в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка.
|
Заявитель | |||
|
ФИО |
|
||
|
Дата рождения |
|
||
|
Место рождения |
|
||
|
Адрес места жительства |
|
||
|
Адрес места пребывания |
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность <1> |
|
||
|
СНИЛС <2> |
|
||
|
|
|
||
|
Представитель |
|
||
|
ФИО |
|
||
|
Дата рождения |
|
||
|
Место рождения |
|
||
|
Адрес места жительства |
|
||
|
Адрес места пребывания |
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность <3> |
|
||
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя <4> |
|
||
|
Контактные данные |
|
||
|
Телефон <5> |
|
||
|
Способ уведомления о принятом решении | |||
|
В Органе |
|
||
|
В МФЦ |
|
||
|
Почтовым отправлением |
|
||
|
|
|||
|
Способ выплаты |
|
||
|
Организация федеральной почтовой связи <6> |
|
||
|
Банк <7> |
|
||
|
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
||
|
Входящие документы | |||
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Мною получены разъяснения об отсутствии необходимости предоставлять согласие на обработку персональных данных согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
|
|
|
|
|
Да |