Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат неработающим гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно), или неработающим пенсионерам, проживающим на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению ежемесячных
денежных выплат неработающим гражданам,
достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам
и женщинам соответственно), или неработающим
пенсионерам, проживающим на территории
Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального
района Красноярского края

                                     Начальнику          территориального

                                     отделения краевого  государственного

                                     казенного   учреждения   "Управление

                                     социальной защиты населения"

                                     ____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              контактный телефон

                                     e-mail _____________________________

                                  Заявление

     о предоставлении ежемесячных денежных выплат неработающим гражданам,

достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно), или

     неработающим пенсионерам, проживающим на территории Таймырского

       Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

     1. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ)

по категории (нужное отметить):

     [ ] неработающие граждане, достигшие возраста 55 и 50 лет (мужчины и

женщины соответственно);

     [ ] неработающие пенсионеры,  получающие  пенсию  в   соответствии с

федеральным  законодательством,  при  наличии  стажа  работы,    службы в

Таймырском (Долгано-Ненецком) автономном округе, муниципальном  районе  в

календарном исчислении  не  менее  15  лет,  не  имеющие  права  на  меры

социальной поддержки по основаниям, перечисленным в статьях 15-17,  21-22

Закона края от  18.12.2008  N 7-2660  "О  социальной  поддержке  граждан,

проживающих   в   Таймырском   Долгано-Ненецком      муниципальном районе

Красноярского края" (далее - Закон края N 7-2660);

     [ ] неработающие пенсионеры из числа коренных малочисленных  народов

Севера, получающие социальные пенсии, не имеющие права на меры социальной

поддержки по основаниям, перечисленным в статьях 15-17, 21-22 Закона края

N 7-2660.

     2. Уведомление о  необходимости  личного  предоставления  документов

(копий документов, сведений) либо о необходимости доработки заявления,  о

принятом решении о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  ЕДВ  прошу

направить (нужное отметить):

     [ ] по  электронной почте (в том числе,  в случае отказа в  приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ] в   личный   кабинет   на   Едином   портале  государственных  и

муниципальных  услуг  (функций),  на  краевом  портале  государственных и

муниципальных  услуг  Красноярского  края (в том числе, в случае отказа в

приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме).

     3.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:___________________________________________.

     4. Денежные средства прошу:

     перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                  (наименование российской кредитной организации)

     перечислить   по   номеру   банковской   карты     платежной системы

"Мир"____________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

                 (наименование российской кредитной организации)

     выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     6. Сведения о законном представителе или уполномоченном на основании

доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"____" ____________ 20__ г. _______________________

          (дата)               (подпись заявителя)

"____" ____________ 20__ г. _______________________ (заполняется в случае

          (дата)            (подпись представителя)    подачи заявления

                                                        представителем

                                                          заявителя)

N________________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста _______