Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Псковской области
от 04.03.2025 N 81

"Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления
регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                        Псковской области учреждения)

                               Заявление

    об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами

            (частью средств) регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

   (фамилия  (в  скобках  фамилия,  которая  была  при  рождении), имя,

                                 отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

             (мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок,

                            достигший совершеннолетия)

     2.    Страховой    номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     3. Серия и номер сертификата _______________________________________

     4. Сертификат выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     6. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

     7. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность представителя _________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     9. Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  аннулировать  заявление  о  распоряжении  средствами  (частью

средств)        регионального        материнского        капитала      от

_____________________________ N _____________________________

______________________ /_________________________

        (дата)             (подпись заявителя)

     Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано __________________

                                                        (регистрационный

                                                         номер заявления)

     Принял: _______________________ /______________________________

             (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

             (линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами  регионального  материнского  капитала  гражданки (гражданина)

зарегистрировано ________________________________

                (регистрационный номер заявления)

     Принял: _______________________ /____________________________

             (дата приема заявления)      (подпись специалиста)"