Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Псковской области
от 04.03.2025 N 81

"Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления
регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                      Псковской области учреждения)

                                Заявление

          о распоряжении средствами (частью средств) регионального

                          материнского капитала

     ________________________________________________________________

     (фамилия (в скобках добрачная (девичья) фамилия), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                 (мать, отец, представитель, законный представитель,

                         ребенок,  достигший совершеннолетия)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     4. Серия и номер сертификата _______________________________________

     5. Сертификат выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7. Адрес места жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

     8.   Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

(усыновлением)   которого  возникло  право  на  региональный  материнский

капитал _________________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

      12.    Прошу   направить  средства  (часть  средств)  регионального

материнского капитала на:

     1) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _________________________ руб. ___________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в  соответствии  с реквизитами, указанными в   приложении  к   настоящему

заявлению;

     2) получение образования ребенком (детьми)

в размере _________________________ руб. ___________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в  соответствии  с реквизитами,  указанными в приложении   к   настоящему

заявлению;

     3)  приобретение  товаров  и  услуг,  предназначенных для социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов,

в размере _________________________ руб. ___________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в соответствии с  реквизитами,   указанными   в приложении к   настоящему

заявлению;

      4)  на  приобретение  товаров  с  использованием социальной карты в

размере не более 20 000 рублей в год:

     а)  лекарственных  препаратов  для  медицинского  применения и (или)

медицинских изделий;

     б) одежды и (или) обуви для детей;

     в) школьных принадлежностей;

     г) строительных материалов

_________________________________________________________________________

     (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _________________________ руб. ___________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в  соответствии  с   реквизитами, указанными   в приложении  к настоящему

заявлению;

     5)  на  возмещение  на  общую  сумму  не  более  100000 рублей части

расходов,    понесенных   на  приобретение  газового  (газоиспользующего)

оборудования,  предназначенного для использования газа в качестве топлива

для  бытовых  нужд  потребителей  газа  (газового  котла,  газовой плиты,

газового    водонагревателя),   и  прибора  учета  газа,  на  подключение

(технологическое        присоединение)    газового    (газоиспользующего)

оборудования  к сетям газораспределения, осуществляемое в пределах границ

земельного  участка,  на  котором  расположено домовладение гражданина, в

соответствии    с   условиями  договора  о  подключении  (технологическом

присоединении)  газового  оборудования  к сети газораспределения в рамках

мероприятий  по  догазификации  в  соответствии с региональной программой

газификации,  утвержденной  Губернатором  Псковской  области,  в  размере

________ руб. _____ коп. ________________________________________________

                                        (сумма прописью)

в соответствии   с реквизитами,   указанными в   приложении к  настоящему

заявлению.

     Средствами регионального материнского капитала ранее

________________________________________________________________________.

      (указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась

                            (распоряжался))

     * Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских   прав в отношении   ребенка, в  связи  с рождением которого

возникло право на региональный материнский капитал,

________________________________________________________________________;

       (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

умышленных   преступлений в   отношении своего   ребенка,   относящихся к

преступлениям против личности,

________________________________________________________________________;

     (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об   отмене усыновления ребенка,  в связи с усыновлением которого

возникло право на региональный материнский капитал,

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на региональный  материнский капитал,

________________________________________________________________________;

                 (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на региональный материнский капитал,

______________________________________________________________.

        (указать - не принималось (принималось))

     С Положением   о порядке  предоставления  регионального материнского

капитала, утвержденным постановлением Администрации  Псковской области от

16 августа 2011 г. N 316, ознакомлена (ознакомлен) ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Об   ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден). ___________________________________________

(подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

     5. ________________________________________________________

______________/_____________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам ______________________________________________________________

                               (подпись специалиста)

     Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

     Принял ________________________/_______________________________

            (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

--------------------------------

     *  Заполняется  лицами,  право на региональный материнский капитал у

которых  возникло  в  соответствии  с  частями  1  и  3  статьи  1 Закона

Псковской   области  от  06  апреля  2011 г.  N 1060-ОЗ  "О  региональном

материнском капитале".

---------------------------------------------------------------------------

             (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление   о  распоряжении  средствами  регионального  материнского

капитала и документы ____________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял ________________________/___________________________________

             (дата приема заявления)        (подпись специалиста)"