Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
образования
Иркутской области
от "10" марта 2025 года N 55-9-мпр

"Приложение 1
к Положению о проведении
отборочного и регионального
этапов Всероссийского конкурса
среди педагогических
работников системы
среднего профессионального
образования "Мастер
года" в
Иркутской области

                            В Государственное автономное учреждение

                            дополнительного профессионального образования

                            Иркутской области "Институт развития

                            образования Иркутской области"

                            Заявка

          на участие в отборочном и региональном этапах

         Всероссийского конкурса среди педагогических

        работников системы среднего профессионального

                   образования "Мастер года"

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)		число месяц год
Место работы: Полное наименование образовательной организации среднего профессионального образования (далее - образовательная организация СПО)
ОГРН образовательной организации СПО
Образовательная организация СПО является участником ФП "Профессионалитет": да/нет
Должность педагогического работника (Мастер производственного обучения / Преподаватель)
Компетенция, по которой участник планирует поводить конкурсное мероприятие N 2 "Мастер-класс", в формате шестизначного кода и наименования профессии /специальности	Код . . Профессия / специальность
Образование	Учебное заведение
	Год окончания
	Квалификация по диплому
Образование	Учебное заведение
	Год окончания
	Квалификация по диплому
Образование	Учебное заведение
	Год окончания
	Квалификация по диплому
Квалификационная категория
Педагогический стаж (полных лет)
Почетные звания и награждения (с указанием даты и N документа)
Паспорт	Серия номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
ИНН
СНИЛС
Личная электронная почта
Мобильный телефон
Адрес прописки (регистрации)

     Подпись участника _____________   _________________________ (Ф.И.О.)

     Руководитель

     организации ___________________   _______________________ (Ф.И.О.)".

     М.П.