Приложение N 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 5
к Порядку предоставления
социальных услуг поставщиками
социальных услуг в полустационарной
форме социального обслуживания

Акт
о предоставлении срочных социальных услуг

"___" _____________ 20__ г.

_____________________________________________________________________,

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице __________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и получатель социальных услуг

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

именуемый в дальнейшем "Заказчик", проживающий по адресу: ____________

_____________________________________________________________________

с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Заказчику предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Наименование социальных услуг	Дата предоставления срочной социальной услуги	Кол-во оказанных срочных социальных услуг
1
2
...
Итого

Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены своевременно, в необходимом объеме. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам предоставления срочных социальных услуг не имеет. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для Исполнителя и Заказчика.

Исполнитель		Заказчик
______________________________ (полное наименование поставщика социальных услуг)		_______________ (_________________) подпись фамилия, инициалы
_______________ (__________________) подпись фамилия, инициалы должностного лица