Приложение N 2. Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в форме
социального обслуживания на дому

Форма

____________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг,

____________________________________________

которому предоставляется заявление)

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

получателя социальных услуг)

		,
	(дата рождения получателя социальных услуг)		(СНИЛС получателя социальных услуг)

____________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность получателя социальных услуг)

____________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

____________________________________________,

на территории Российской Федерации)

____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина,

____________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________

представителя, реквизиты документа,

____________________________________________

подтверждающего личность представителя,

адрес места жительства, адрес нахождения

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении срочных социальных услуг

Прошу предоставить

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

срочные социальные услуги в форме социального обслуживания ________________

(форма социального обслуживания)

Нуждаюсь в срочных социальных услугах ________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются желаемые срочные социальные услуги)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.

(согласен/не согласен)

__________ (_________________)

"___" ______________ ______ г.