Приложение N 4. Акт сдачи-приемки предоставленных услуг в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 4
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в форме
социального обслуживания на дому

Акт
сдачи-приемки предоставленных услуг в форме социального обслуживания на дому

"___" ______________ 20___ г.

_____________________________________________________________________,

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице

_____________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и получатель социальных услуг

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

именуемый в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, составили настоящий Акт сдачи-приемки оказанных услуг (далее - Акт) по Договору о предоставлении социальных услуг N _________ от "___" _____________ _____ г.

(далее - Договор) о нижеследующем.

1. Исполнитель в период с "___" ____________ г. по "___" ___________ г. предоставил Заказчику следующие социальные услуги:

N п/п	Наименование услуги	Объем и периодичность предоставления услуги согласно ИППСУ	Дата предоставления услуги	Стоимость 1 услуги в соответствии с тарифами руб.	Количество предоставленных услуг за месяц по договору	Стоимость услуг, руб.		Количество дополнительных услуг за месяц	Стоимость услуг дополнительных услуг за месяц руб.
						в соответствии с тарифами	в соответствии с условиями договора
1
2
Итого

2. При сдаче-приемке услуг установлено, что услуги оказаны в полном объеме и в срок (с нарушением объема и (или) срока оказания услуг) (нужное подчеркнуть).

3. Качество услуг соответствует (не соответствует) указанным в Договоре требованиям (нужное подчеркнуть).

4. Стороны по Договору претензий друг к другу не имеют.

	5. Полная стоимость предоставленных услуг согласно утвержденным тарифам в рамках заключенного договора
	6. Предельная величина размера ежемесячной платы за предоставление социальных услуг
	Всего к оплате с учетом предельной величины размера ежемесячной платы

_____________________________________________________________________

(сумма прописью)

7. Полная стоимость предоставленных дополнительных (сверх индивидуальной программы) услуг согласно утвержденным тарифам

8. Всего к оплате за предоставленные социальные и дополнительные (сверх индивидуальной программы) социальные услуги

_____________________________________________________________________

(сумма прописью)

Исполнитель		Заказчик
______________________________ (полное наименование поставщика социальных услуг)		_____________ (__________________) подпись фамилия, инициалы
_____________ (__________________) подпись фамилия, инициалы должностного лица

М.П.