Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в форме
социального обслуживания на дому

Форма

____________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг,

____________________________________________

которому предоставляется заявление)

от ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

получателя социальных услуг)

		,
	(дата рождения получателя социальных услуг)		(СНИЛС получателя социальных услуг)

____________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность получателя социальных услуг)

____________________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания)

____________________________________________,

на территории Российской Федерации)

____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа,

органа местного самоуправления, общественного

объединения, представляющих интересы гражданина,

____________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________

представителя, реквизиты документа,

____________________________________________

подтверждающего личность представителя,

адрес места жительства, адрес нахождения

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

социальные услуги в форме социального обслуживания __________________

(форма социального обслуживания)

в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

N _________ от __________ г., выданной _________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается уполномоченная организация)

Сведения о величине среднедушевого дохода получателя социальных услуг:

_____________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи получателя социальных услуг, учитываемых в составе семьи для определения среднедушевого дохода:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Виды доходов
1.
2.
3.
...

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.

(согласен/не согласен)

Обязуюсь информировать поставщика социальных услуг о любом изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении социальных услуг, об изменении состава семьи, доходов и имуществе, принадлежащем на праве собственности, с которыми связано мое право на предоставление социальных услуг, не позднее 3 дней со дня наступления изменений.

__________ (_________________)

"___" ____________ ______ г.