Приложение N 2. Медицинская карта

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальных услуг поставщиками
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания

Форма

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________

_____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения __________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Состояние здоровья ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

(передвигается самостоятельно, с помощью технических средств, находится на постельном режиме)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Хирург ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дерматовенеролог ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Фтизиатр ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) _______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Онколог _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Нарколог ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Невролог ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Психиатр (развернутый психостатус) ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) __________________

_____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Главный врач
(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.