Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальных услуг поставщиками
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания

Форма

____________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг,

____________________________________________

которому предоставляется заявление)

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

получателя социальных услуг)

		,
	(дата рождения получателя социальных услуг)		(СНИЛС получателя услуг)

____________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя социальных услуг)

____________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания

____________________________________________,

(пребывания) на территории Российской Федерации)

____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа,

органа местного самоуправления, общественного

объединения, представляющих интересы гражданина,

____________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

____________________________________________

личность представителя, адрес места жительства,

адрес нахождения государственного органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

социальные услуги в форме социального обслуживания ________________________

(указывается форма социального обслуживания)

в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

N __________ от __________ г., выданной ________________________________

_____________________________________________________________________.

(указывается уполномоченная организация)

Сведения о величине среднедушевого дохода получателя социальных услуг:

_____________________________________________________________________

Сведения о членах семьи получателя социальных услуг, учитываемых в составе семьи для определения среднедушевого дохода:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Виды доходов
1.
2.
3.
...

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.

(согласен/не согласен)

Обязуюсь информировать поставщика социальных услуг о любом изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении социальных услуг, об изменении состава семьи, доходов и имуществе, принадлежащем на праве собственности, с которыми связано мое право на предоставление социальных услуг, не позднее 3 дней со дня наступления изменений.

__________(_________________)

"___" ____________ _____ г.