Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 07.03.2025 N 119

                                 Анкета

  участника конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга

     "Лучший работник учреждения социального обслуживания населения"

_________________________________________________________________________

                     (Наименование номинации премии)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата, месяц, год рождения: ___________________________________________

3. Должность и место работы:

_________________________________________________________________________

 (Наименование должности в соответствии с записью в трудовой книжке либо

                            иного документа,

_________________________________________________________________________

   подтверждающего трудовые отношения с работодателем, со сведениями о

                         трудовой деятельности)

_________________________________________________________________________

   (Наименование организации в соответствии с учредительным документом

                              организации)

4. Контактный номер телефона: ___________________________________________

5. Образование (наименование и дата окончания учебного(ых)  заведения(й),

специальность и квалификация по диплому) ________________________________

6. Ученая степень, ученое звание (при наличии): _________________________

7. Научные труды, публикации (при наличии): _____________________________

8.  Дополнительное  профессиональное  образование,  связанное     с темой

конкурсной работы, за последние пять лет (участие в  семинарах,  форумах,

конференциях и т.д.): ___________________________________________________

Участник конкурса:

_______________ ___________________________________________ _____________

   (Подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии)       (Дата)

     Ответственный за кадровую работу:

_______________ ___________________________________________ _____________

   (Подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии)       (Дата)

                                  М.П.

     Примечание.

     Анкета   участника   конкурса   на  соискание  премии  Правительства

Санкт-Петербурга "Лучший  работник  учреждения  социального  обслуживания

машинописным текстом.