Приложение 2. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги по лицевому счету

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по

выдаче выписок из похозяйственных книг
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                           Форма письменного заявления

                           Начальнику управления по работе с

                           населением на территориях

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                                          (дата рождения)

                           зарегистрированного (ой) по адресу: __________

                           ______________________________________________

                                   (адрес, контактный телефон)

                           ______________________________________________

                           Паспорт серии _____ N ________________________

                           ______________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

                            заявление.

     Прошу  выдать  выписку  из  похозяйственной  книги по лицевому счету

личного   подсобного  хозяйства,  главой  (членом)  которого  я  являюсь,

расположенного по адресу: г. Калуга, ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование населенного пункта, улицы, номера дома, помещения)

за ___________________ годы для предоставления в ________________________

     (указать период)                                (указать куда)

________________________________________________________________________.

В выписке прошу отразить сведения _______________________________________

                                 указать состав (жилой фонд, хозпостройки

_________________________________________________________________________

     технические  средства,  виды  и группы скота, земельный участки, все

имеющиеся сведения по лицевому счету)

Прошу выдать выписку_____________________________________________________

        (указать способ получения результата предоставления муниципальной

_________________________________________________________________________

     услуги  -  в  форме  электронного документа или на бумажном носителе

(лично или по почте).

______________                           ________________________________

    (дата)                                          (подпись)