Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче выписок из похозяйственных книг в
муниципальном образовании "Город Калуга"

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных"

Я, _____________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу______________________________________________,

паспорт серия _______номер ________, выданный "___"____________ 20___года

________________________________________________________________________,

     в  целях  предоставления  муниципальной  услуги по выдаче выписок из

похозяйственных  книг  в  муниципальном  образовании  "Город  Калуга" даю

согласие  на обработку управлением по работе с населением на территориях,

расположенным  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, д. 93, моих персональных

данных,  указанных  в заявлении на предоставление муниципальной услуги по

выдаче  выписок  из  похозяйственных  книг  в  муниципальном  образовании

"Город    Калуга",    с  использованием  средств  автоматизации  или  без

использования таких средств.

     Согласие  даю на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование и передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),  а  также  на обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных вступает в силу со дня

его  подписания  и  действует  в  течение  неопределенного  срока. Данное

согласие  может  быть  мною  отозвано  письменным  заявлением, поданным в

управление по работе с населением на территориях.

______________________/________________     "____" ______________ 20__ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                   (дата)