Приложение N 4. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части расходов по обеспечению населения в труднодоступных населенных пунктах товарами первой необходимости и оказанию социально значимых бытовых услуг в Викуловском муниципальном районе

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления
субсидии на возмещение
части расходов организациям и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим доставку товаров
первой необходимости и оказание
социально значимых видов бытовых
услуг населению в труднодоступных
населенных пунктах Викуловского
муниципального района

              (заявка оформляется на фирменном бланке)

                                 Главе Викуловского муниципального района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (полное наименование участника отбора)

                       Заявка на участие в отборе

 на предоставление субсидии на возмещение части расходов по обеспечению

     населения в труднодоступных населенных пунктах товарами первой

 необходимости и оказанию социально значимых бытовых услуг в Викуловском

                            муниципальном районе

     Прошу включить  меня в состав  участников  отбора среди  организаций

(индивидуальных   предпринимателей)   по   предоставлению   субсидии   на

возмещение части расходов  по доставке  товаров  первой  необходимости  и

оказанию   социально   значимых   видов   бытовых   услуг   населению   в

труднодоступных населенных пунктах Викуловского  муниципального  района и

предоставить субсидию на возмещение части  расходов  по доставке  товаров

первой необходимости и оказанию социально  значимых  видов бытовых  услуг

населению  в  труднодоступных  населенных  пунктах  за  период  (квартал)

______ 20__г.

Информация об участнике отбора:

     1. ИНН/КПП ________________________________________________________;

     2. ОГРН ___________________________________________________________;

     3. ОКПО ___________________________________________________________,

     4. ОКВЭД (вид деятельности) _______________________________________,

     5. Место нахождения:

     юридический адрес: _________________________________________________

     фактический адрес: _________________________________________________

     6. почтовый адрес: _________________________________________________

     7. номер контактного телефона/факса _______________________________;

     8. адрес электронная почты (e-mail): ______________________________;

     9. контактное лицо и телефон ______________________________________,

     10. банковские реквизиты __________________________________________.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С   условиями,   целями   и   порядком    предоставления    субсидии

ознакомлен (а) и согласен (а).

Настоящей заявкой подтверждаю, что ______________________________________

                                (полное наименование получателя субсидии)

     - не является  иностранным  юридическим лицом,  в том  числе  местом

регистрации которого является  государство или  территория,  включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской  Федерации  (далее - офшорные компании), а

также российским  юридическим  лицом, в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не  установлено

законодательством  Российской  Федерации).  При   расчете   доли  участия

офшорных компаний в уставном (складочном) капитале российских юридических

лиц не учитываются прямое и (или) косвенное участие  офшорных  компаний в

капитале  публичных  акционерных  обществ   (в  том  числе  со   статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие  таких  офшорных

компаний в капитале  других  российских  юридических  лиц,  реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     - не находится в перечне организаций и  физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму;

     - не  находится  в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных  главой VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности  ООН или

органами,  специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности   ООН,

перечнях  организаций и  физических  лиц,  связанных с  террористическими

организациями и  террористами  или с  распространением  оружия  массового

уничтожения;

     - не получал средства из бюджета Викуловского муниципального района,

на  основании  иных  муниципальных  правовых  актов,  решений  о  порядке

предоставления  субсидии  на   цели,  установленные  решением  о  порядке

предоставления  субсидии,  в  целях   определения   получателей   которой

проводится отбор получателей субсидий;

     - не является  иностранным  агентом  в  соответствии  с  Федеральным

законом "О контроле за  деятельностью  лиц, находящихся  под  иностранным

влиянием";

     - отсутствует на едином  налоговом  счете или не  превышает  размер,

определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации,

задолженность по уплате налогов,  сборов и  страховых  взносов в  бюджеты

бюджетной системы Российской Федерации;

     - отсутствует  просроченная  задолженность   по  возврату  в  бюджет

Викуловского муниципального района иных субсидий,  бюджетных  инвестиций,

а также иная просроченная (неурегулированная)  задолженность по  денежным

обязательствам перед публично-правовым образованием;

     - не    находится   в   процессе   реорганизации   (за   исключением

реорганизации в  форме  присоединения к  юридическому  лицу,  являющемуся

участником  отбора  получателей  субсидий,  другого  юридического  лица),

ликвидации,  в   отношении   него   не   введена  процедура  банкротства,

деятельность  получателя  субсидии  не   должна  быть   приостановлена  в

порядке,   предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации,   а

получатель  субсидии,  являющийся  индивидуальным   предпринимателем,  не

должен    прекратить    деятельность    в     качестве    индивидуального

предпринимателя;

     - отсутствуют   сведения   в  реестре   дисквалифицированных  лиц  о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или  главном  бухгалтере  получателя  субсидии,  являющегося  юридическим

лицом,   об   индивидуальном   предпринимателе   и о   физическом  лице -