Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилого
помещения по договору
социального найма"

                                                     Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

телефон: ________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     2. Представитель заявителя: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один

     Проживаю совместно с членами семьи

     4. Состою в браке

супруг: _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     5.1. Ф.И.О. родителя _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                                            рождения, СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     5.2. Ф.И.О. родителя _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                                        рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     9. Имеются дети

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

       (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                             СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

степень родства__________________________________________________________

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                             СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________________ дата выдачи: ______________

кем выдан: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

степень родства _________________________________________________________

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                             СНИЛС)

документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

степень родства _________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата ___________________

Подпись заявителя __________________.