Приложение 5. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 5
к Регламенту предоставления муниципальной
услуги "Принятие граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                                    Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                            жилого помещения

     1. Заявитель _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                         СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     2. Представитель заявителя:

     Физическое лицо

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: _____________________________ дата выдачи: ________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование: ____________________________________________________

ОГРНИП: _________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

     Сотрудник организации

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: __________________________ дата выдачи: ___________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Категория заявителя:

     малоимущие граждане

     наличие льготной категории

     4. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности

     инвалиды

     семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     4.2. Участие   в   войне,     боевых действиях, особые заслуги перед

государством ____________________________________________________________

     участник событий (лицо, имеющее заслуги)

     член семьи (умершего) участника

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.3. Ликвидация  радиационных аварий, служба в подразделении особого

риска

     участник событий

     член семьи (умершего) участника

Удостоверение ___________________________________________________________

     4.4. Политические репрессии

     реабилитированные лица

     лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

_________________________________________________________________________

     4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи:

_________________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи, орган (МФЦ), выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории

_________________________________________________________________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение

_________________________________________________________________________

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

     5.  Основание  для  постановки  на  учет  заявителя (указать один из

вариантов):

     5.1.  Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения

     5.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

          (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы

     Наймодатель жилого помещения:

     орган государственной власти

     орган местного самоуправления

     организация

Реквизиты договора найма жилого помещения

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы

     Право собственности на жилое помещение:

     зарегистрировано в ЕГРН

     не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

     Заявитель  проживает в помещении, не отвечающем по установленным для

жилых помещений требованиям

     6. Семейное положение:

     проживаю один

     проживаю совместно с членами семьи

     7. Состою в браке

     Супруг: ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     8.1. Ф.И.О. родителя _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                                        рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     8.2. Ф.И.О. родителя _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                                         рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     9. Имеются дети

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

                                              (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

                                              (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

                                              (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

     10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                           СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                            СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                                            СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер: ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата ___________________             Подпись заявителя __________________