Приложение И (рекомендуемое). Путевка на выезд ГСС(Ф) на ликвидацию аварии

Приложение И
(рекомендуемое)

Путевка на выезд ГСС(Ф) на ликвидацию аварии

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГСС(Ф))

     Место аварии (предприятие, цех, объект, установка) _________________

_________________________________________________________________________

     Вид  аварии:  взрыв,  утечка, розлив опасных веществ, выброс, прорыв

газов, отравление, пожар, поражение электротоком (нужное подчеркнуть)

другие __________________________________________________________________

     Время и дата вызова: __ час. ___ мин.; число __ месяц _____ год ____

     Фамилия вызвавшего ________________ Должность ______________________

     Вызов принял _______________________________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись)

           Возвращение в расположение подразделения разрешаю

            __ час. ___ мин.; число __ месяц _____ год ____

Руководитель ликвидации аварии __________________________________________