Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 06.03.2025 N 328

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                        наличии) заявителя/представителя

                                             заявителя, действующего

                                               по доверенности)

                                        от _______________ N ____________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении единовременного

                 пособия при рождении ребенка

     1. Прошу назначить мне / моему доверителю __________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) доверителя)

единовременное пособие.

Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / доверителя
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя / доверителя:
Наименование
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:    муж.

                  жен.

     2. Сведения о супруге заявителя (при наличии) ______________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Адрес места жительства супруга заявителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания супруга заявителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания супруга заявителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) супруга заявителя
Сведения о документе, удостоверяющем личность супруга заявителя:
Наименование
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

     3. Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

     4. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ________ человек, за

шесть месяцев,  предшествующих  месяцу   подачи   настоящего   заявления,

составил: __________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

_________________________________ руб., удерживаемые по _________________

_________________________________________________________________________

      (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

          лица, в пользу которого производятся удержания)

     5.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи
СНИЛС
наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)
ИНН
если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка
Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина, не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту; мужчина-усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу по контракту
место прохождения военной службы по контракту
период прохождения военной службы по контракту
фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя, призванного на военную службу
место призыва
дата призыва
Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей)
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не представлены сведения о расторжении брака
фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга, с которым расторгнут брак
место регистрации расторжения брака

     6. Прошу перечислить единовременное пособие:

     а) через организацию федеральной почтовой связи (указать  свой адрес

и индекс отделения связи) _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     б) на счет N ___________________________________________ в кредитной

организации ____________________________________________________________.

                  (указать наименование кредитной организации)

"___"______________ 20__ г.              ________________________________

                                         (подпись заявителя/представителя

                                                      заявителя)

"___"______________ 20__ г. N ______     ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)"