Приложение 6. Форма направления материала для скринингового исследования

Приложение 6
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-35/25П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 12-О
от 20.01.2025

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

вирусологическая лаборатория

Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11

тел. 433-76-10

________________________________

наименование и адрес лаборатории

Форма направления
материала для скринингового исследования

	гриппа, ОРВИ, COVID-19
	гриппа А/Н5N1/

Наименование направляющего учреждения

___________________________________________________________________

Город/район _______________ Контактный телефон ______________________

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

пол: муж./жен. __________________ возраст ____________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Место работы/учебы _________________________________________________

Дата плановой госпитализации ________________________________________

Материал для исследования: мазок из носоротоглотки сыворотка крови

Показания для исследования: скрининговое исследование

Эпидемиологический анамнез _________________________________________

Прививка от гриппа

________________/_________________/__________________________________

(дата вакцинации) (название вакцины) (место проведения прививки)

Прививка от COVID

________________/_________________/__________________________________

(дата вакцинации) (название вакцины) (место проведения прививки)

Дата и время сбора материала

Дата и час отправки материала в лабораторию