Приложение 5. Форма направления материала для лабораторной диагностики

Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-35/25П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 12-О
от 20.01.2025

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

вирусологическая лаборатория

Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11

тел. 433-76-10

________________________________

наименование и адрес лаборатории

Форма направления
материала для лабораторной диагностики

(отметить V)

COVID-19

Грипп

ОРВИ

Микоплазма

Грипп птиц

по договору

мониторинг

По предписанию

Наименование направляющего учреждения

___________________________________________________________________

город/район ________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Ф.И.О. пациента пол: ________________________________________________

муж./жен. _______________________ возраст ___________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Место работы/учебы _________________________________________________

Клинический диагноз <*>: ОРИ ВДП/ОРИ НДП/ГПЗ/Пневмония/Другой:

___________________________________________________________________

(Выбрать или указать другой диагноз)

Дата заболевания ___________ Дата обращения ___________ Дата смерти ___________

Патолого-анатомический диагноз ______________________________________

Материал для исследования: кровь, мазок из ротоглотки, мазок из носа, секционный материал

(нужное подчеркнуть)

Показания для исследования: летальный случай/работники птицеводческих и животноводческих хозяйств/(нужное подчеркнуть) больной гриппом в межэпидемический период, беременность (срок ________ нед.), тяжелая, атипичная форма ОРВИ, гриппа, пневмонии, из очага групповой заболеваемости (учреждение ____________________________) из очага хозяйств с зоонозным гриппом у животных (указать хозяйство ____________________________)

Сопутствующие заболевания и состояния: сахарный диабет/ВИЧ-инфекция/легочная патология/сердечно-сосудистая патология/ожирение/другое

(нужное подчеркнуть, либо указать другое заболевание)

Эпидемиологический анамнез _________________________________________

Прививка от гриппа

________________/_________________/__________________________________

(дата вакцинации) (название вакцины) (место проведения прививки)

Прием противовирусных препаратов за последние 14 дней: Неизвестно/Нет/Да

___________________________________________________________________

(указать название препарата)

Дата и время сбора материала

Дата и час о