Приложение 1

Приложение 1

Приложение N 2
к решению Совета
Тарского муниципального района
Омской области
от 27.01.2023 N 219/48

____________________________________________

Наименование медицинской организации (штамп)

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  по результатам освидетельствования гражданина, оформляющегося в дом

      специализированного жилищного фонда для одиноких граждан и

                  супружеских пар пенсионного возраста

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Домашний адрес

_________________________________________________________________________

                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача, печать медицинской организации
Фтизиатр	Выявлено, не выявлено
Нарколог	Выявлено, не выявлено
Психиатр	Выявлено, не выявлено
Инфекционист	Выявлено, не выявлено
Терапевт	Способность к самообслуживанию: способен, частично способен, не способен

Заключение ВК

_________________________________________________________________________

Срок действия справки: 6 месяцев

Председатель ВК                             _____________________________

                                                       (подпись)

"____" _____________ 20____г.                                 М.П.