Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 13 марта 2025 года N 213-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
в Саратовской области

                        Заявление-обязательство

     В __________________________________________________________________

              (наименование учреждения социальной защиты населения)

     Заявитель __________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Представитель ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     СНИЛС ______________________________________________________________

                            (заполняется по желанию)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес регистрации по  месту  жительства  на  территории  Саратовской

области _________________________________________________________________

     Адрес регистрации по  месту  пребывания  на  территории  Саратовской

области (или решение суда об определении места жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе

     Вид представителя __________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

                                (заполняется по желанию)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     В соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года

N 372-3CO "О мерах социальной поддержки  отдельных  категорий   граждан в

Саратовской области" прошу назначить (возобновить) на основании  льготной

категории: ______________________________________________________________

           (указать льготную категорию и данные документа, подтверждающие

                            льготный статус)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио
возмещение расходов на установку телефона
возмещение расходов на проезд междугородными видами транспорта
возмещение дополнительных расходов на погребение реабилитированного лица

     Денежные средства прошу направить:

Реквизиты
Почта	адрес получателя ____________________________________________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств __________________________________________________ БИК или наименование банка __________________________________________________ корреспондентский счет __________________________________________________ номер счета заявителя __________________________________________________

     К заявлению-обязательству прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   выплаты

(перемена места жительства  (пребывания),  изменение  льготного  статуса,

расторжение договора на услуги связи, получение мер социальной  поддержки

по иным основаниям), обязуюсь сообщить  в  учреждение  социальной  защиты

населения в месячный срок.

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   в   соответствии   с   Федеральным   законом     "Об информации,

информационных технологиях и о защите информации".

     Уведомлен(а) о необходимости представления в  течение  пяти  рабочих

дней  со  дня  обращения  в  учреждение   социальной   защиты   населения

недостающих документов: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление-обязательство  и  документы  о  назначении  (возобновлении

выплаты) мер социальной поддержки в соответствии  с  Законом  Саратовской

области от 26 декабря 2008 года N 372-3CO "О мерах  социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в Саратовской области" от ___________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

     приняты "_____" _______________ 20__ года.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

_________________________________________ _______________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

         принявшего  документы)

     Контактный телефон: _______________________________________________.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера

денежных  выплат  или  прекращение  денежных   выплат     (перемена места

жительства  (пребывания),  изменение   льготного   статуса,   расторжение

договора на услуги связи, получение  мер  социальной  поддержки  по  иным

основаниям), и обязуюсь своевременно (не позднее  чем  в  месячный  срок)

извещать учреждение социальной защиты населения об их наступлении.

     Уведомлен(а) о необходимости представления в  течение  пяти  рабочих

дней  со  дня  обращения  в  учреждение   социальной   защиты   населения

недостающих документов: _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________.".