Приложение N 1. Порядок оплаты медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Соглашению

Порядок
оплаты медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования

1. Настоящий порядок оплаты медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования (далее - Порядок оплаты), определяет механизмы взаимодействия ТФОМС МО и медицинских организаций при оплате медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу ОМС (далее - медицинская помощь гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС).

К медицинским организациям в рамках настоящего Порядка оплаты относятся медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее - Московская областная программа ОМС):

Государственные учреждения здравоохранения Московской области;

Медицинские организации иной формы собственности, участвующие в маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи в экстренной форме:

Шок тяжелой (III - IV) степени;

Кома II - III степени различной этиологии;

Острая, обильная или массивная кровопотери;

Острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

Острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

Гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

Расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

Острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние;

Различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма);

Новая коронавирусная инфекция COVID-19;

Родовспоможение.

2. Взаимодействие ТФОМС МО и медицинских организаций при реализации мероприятий, не включенных в Московскую областную программу ОМС, осуществляется на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования (далее - Договор), заключенного по форме, установленной приложением 1 к настоящему Порядку оплаты.

3. Учет медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, осуществляется с применением программного обеспечения, управляющего процессами обязательного медицинского страхования в медицинской организации.

4. ТФОМС МО осуществляет расчеты с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, с применением способов оплаты и по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Тарифное соглашение), с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, осуществляется по единой формуле, применяемой для каждой записи реестра счетов:

ОМП = ОБ x Т(Т _пс), (1)

где:

ОМП - объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, полученных медицинской организацией, в рублях, целое число;

ОБ - объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, законченных (прерванных) случаев лечения, вызовов;

Т - тариф согласно Тарифному соглашению (в рублях с округлением до целого числа);

Т _пс - тариф прерванного случая (в рублях с округлением до целого числа).

С целью приведения объема финансовых средств, направленных на оплату оказанной медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, в соответствие с размером средств, предусмотренных бюджетом ТФОМС МО, расчет объема финансирования, осуществляемого в последнем месяце текущего года, осуществляется с учетом применения Кмбт12 по следующей единой формуле для каждой записи реестра счетов:

ОМП = ОБ x Т(Т _пс) x Кмбт12, (2)

где:

Кмбт12 - коэффициент доведения до объема средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в последнем месяце текущего года гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС.

Расчет коэффициента доведения осуществляется ТФОМС МО в разрезе видов медицинской помощи:

Кмбт12 = Пмбт12 / Омбт12, (3)

где:

Кмбт12 - коэффициент доведения до объема средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в последнем месяце текущего года гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС (округляется до 8 знаков после запятой);

Пмбт12 - объем средств межбюджетного трансферта, предназначенного для оплаты медицинской помощи в последнем месяце текущего года гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС (целое число);

Омбт12 - объем фактически оказанных медицинских услуг, представленный к оплате в последнем месяце текущего года за оказанную медицинскую помощь гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС (целое число).

ТФОМС МО осуществляет расчеты с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, по перечню кодов международной классификации болезней 10 пересмотра, указанных в приложениях 2 и 3 к настоящему Порядку оплаты.

5. Медицинская организация направляет в ТФОМС МО:

- не по