Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Соглашение от 14 января 2025 г. между Министерством здравоохранения Московской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области о предоставлении межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок оплаты медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования
- Приложение 4. Счет на оплату оказанной медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС
Приложение 4. Счет на оплату оказанной медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС
Приложение 4
к Порядку оплаты
Код медицинской организации:
Наименование медицинской организации:
Адрес:
Телефон:
|
Получатель ИНН __________ КПП _____________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/финансового органа (наименование медицинской организации л/сч) |
р/сч. N |
|
|
Банк получателя |
|
|
|
кор./сч. N |
|
|
|
КБК получателя |
|
СЧЕТ N ___________ от _____________
на оплату оказанной медицинской помощи гражданам,
не идентифицированным и не застрахованным по ОМС
Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 504201001
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Московской области
Адрес: Россия, Московская область, г.о. Сергиево-Посадский,
г. Сергиев Посад, ул. Симоненкова, д. 9, пом. 21, 22, 23, 25, 26, 27
Телефон: (495) 587-87-89
Реквизиты (Плательщика) (1)
|
Наименование услуг |
Сумма к оплате, руб., коп |
|
За оказанную медицинскую помощь в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу ОМС, в ___________ 20 ___ года по Договору N _____ от ________ |
|
Сумма прописью: ________________________________________________________